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住院大病历书写范文(精选9篇)
住院大病历书写范文(篇一)
（四）阶段小结 1.书写要求 如系长期住院病历则应每月做一次病情阶段小结，对原诊断的修改及新诊断的提出，应说明理由。
若住院总日数在35日以内者，可免写阶段小结。交（接）班记录、转出（入）记录均可代替阶段小结。
2.书写格式及内容 记录日期 时间 阶 段 小 结 姓名 性别 年龄 民族 婚姻 籍贯 职业 住院日期：入院日期——小结日期，现已住院日数。 手术日期：未行手术者写“无”。
转科日期：无转科者不写此项。 转科科别：无转科者不写此项。
主诉： 入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。 入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。
1.主要疾病诊断 2.其它疾病诊断 诊治经过：住院期间病情演变过程需详细书写；辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体，病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入；上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论；详述诊疗经过和治疗效果，如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中还存在什么问题均需说明。 目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，对目前的主要症状和还存在的问题进行分析。
要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。 目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。
1.主要疾病诊断 2.其它疾病诊断 诊疗计划：无论患者病情明显好转或恶化，均应根据目前诊断及病情变化的趋势，调整或重新制定下一步的诊疗方案，内容应具体。 住院医师签名。
住院大病历书写范文(篇二)
本人服从学校安排在河南中医药大学第一附属医院上蔡医院进行为期两周的见习活动，收益颇多，感解良多，略有心得，简述于下。
每天早上例行早会，由值班护士简述昨日所有病人的病理情况，各项指标是否正常之类，之后由科主任做一下总结，或宣讲国家对医药文件要求，不能挂床、不能骗保，护士要对病人尽心尽责，病人床单脏了要及时更换，当时没有可更换的，事后事一过又忘了，有了也不去更换，这是不行的，秉着对病人负责的态度，一定要记着及时更换。还有就是科室之内的一些问题，病历一定要及时写，不到拖要最后一块写，拖到最后再写就记不清病人当时的情况，写的内容真实度不足。再者，病人日后出了什么状况，病人家属肯定是会要求查病历的，你不按规范写，到时候出了事就不好解释了，所以认真写病历也是对自己的一种保护。
还有各项检查，该检查的要检查，不该检查的不能给病人多检查，国家对这一块抓的严，不可和国家精神对着干，政策要求我们怎么做，我们就怎么做。现在要求的是一个病人不能在医院住院超过六次，不然会受到重点审查，看是否存在骗保情况，一旦审查起来，那就是方方面面的审查，指不定查出哪些纰漏，就不好说了，一年住院超过六次的基本上就不再接收了，劝病人去其他医院就诊，毕竟医院还是很多的。
之后是去查房，看看病人的病情是好转还是无效，以及开些药，医师们基本上都拿一个小本子，类似于我们高中时用的记作业本，高中时作业繁多，不记下留的作业，很容易忘掉，这里也是，病人众多，哪个床的病人要开什么药都要记下来。这里的病人各种情况都有，有病轻的，也有病重的，一位叫白铁谷的病人给我印象深刻。他早年失踪多年，后来被家人找回，肾脏丢失一个，脑梗，脑部受到创伤很严重，人也有些痴，讲话也不清楚，来住院时当时是我用医院推车推着他拍的CT，衣服破烂，是精准扶贫户，住院治疗不收费的，他的脑神经受损，脑袋一直在抽动，身体也是抽搐不止，拍CT都很困难，因为我负责给病人测心电图，所以也负责给他测心电图，情况并不乐观，在住院一周后，科主任给他家属下了病危通知书，要求出院。
医院也不希望病人死、死在医院里，但明天与意外你永远不知道哪一个会先到来。一位八十多岁的老奶奶因为脑梗住院治疗，病情一直是好转，她的子女孙儿们也来看望她，众人本来还在有说有笑，可还没高兴多久，老人在下午一点多时便因心梗而去世，病人家人瞬间由喜悦变成了悲痛和愤怒，有家属说是护士给老人换针后，过不多久老人便不行了，说是因下针太快导致的，为此老人的孙儿还和主任大吵一架，不过主任也是见惯风雨的老船夫了，在风雨中行船依然稳健，面对病人家属的责难，他据理以对，情绪依然保持平静，最终病人家属开车接老人回去入土为安了。
医生们就此事讨论，一致认为她年纪大了，不能情绪波动太大，过喜过悲都不行，推测可能是老人看到儿孙齐聚、大喜过望，但喜则气缓、过则气散，下午一点左右，正是手少阴心经循行之时，元气一散，推动不力，心梗而死。本来是脑梗住院的，也没想到会因心脏问题死亡，心脏彩超当然没做。在此也看到了现代医学的局限性，治病单从病的地方入手治疗，而非是将人以一个整体看待。
虽然是在一家中医院，但很多医生都是西医，即便是中医，在院规陪三年之后，其行为渐与西医无异，中医那一套不说忘的一干二净，但平时给人看病却是不会用到的。
我若为医，必向孙思邈看齐。
住院大病历书写范文(篇三)
尊敬的村镇领导及各有关部门：
申请人：李某，男，汉族，现年78岁，家庭成员5人，家住佛山顺德大良。
20--年9月，因突然脑出血住院，在顺德第一人
民医院住院一个多月，现在出院在家卧床无法移动，短短的47天，共用了医药费元，社保报销元，个人自费35591元。
妻子平时做环卫清洁工，收入甚微，两个儿子平
时打工但收入也不多，本人78岁早已无能力工作，一家的收入来源本来就不多的情况下，不幸的大病降临在这个困难的家庭里面，简直大大超出我们的经济能力，我们也无能力支付这笔医疗费用，现大部分医疗费用都是亲朋好友借款筹备治疗。
因本人家庭经济收入一向不是很好，无力承担本
次治病的医药费用，特别是本人住院后两个儿子先停止了工作，在医院轮流照顾我，跟着妻子也辞去新华村环卫清洁工作来照顾家庭及孙子，现在全家都没有经济收入，真是雪上加霜。本人已经欠下了沉重的债务，今后本人家庭不知如何面对!
因此，本人申请大病困难补助，希望能尽快解决
本人家庭的实际困难，望早日批复，本人及全家老小对村镇领导的帮助将感激不尽!
万分感谢!
申请人：
住院大病历书写范文(篇四)
尊敬的村镇领导及各有关部门：
申请人：李某，男，汉族，现年78岁，家庭成员5人，家住佛山顺德大良。
20--年9月，因突然脑出血住院，在顺德第一人民医院住院一个多月，现在出院在家卧床无法移动，短短的47天，共用了医药费元，社保报销元，个人自费35591元。
妻子平时做环卫清洁工，收入甚微，两个儿子平时打工但收入也不多，本人78岁早已无能力工作，一家的收入来源本来就不多的情况下，不幸的大病降临在这个困难的'家庭里面，简直大大超出我们的经济能力，我们也无能力支付这笔医疗费用，现大部分医疗费用都是亲朋好友借款筹备治疗。
因本人家庭经济收入一向不是很好，无力承担本次治病的医药费用，特别是本人住院后两个儿子先停止了工作，在医院轮流照顾我，跟着妻子也辞去新华村环卫清洁工作来照顾家庭及孙子，现在全家都没有经济收入，真是雪上加霜。本人已经欠下了沉重的债务，今后本人家庭不知如何面对!
因此，本人申请大病困难补助，希望能尽快解决本人家庭的实际困难，望早日批复，本人及全家老小对村镇领导的帮助将感激不尽!
万分感谢!
此致
敬礼!
--
20--年-月-日
住院大病历书写范文(篇五)
20xx年，XX医院，在市劳动和社会保障局、社保局、卫生局的指导和支持下，本着“一切为了人民健康”的宗旨，认真执行职工、居民医疗保险相关政策法规，严格履行医务人员的职责，强化管理，改善服务，全面开创了我院医疗保险工作的新局面。
作为定点医疗机构的XX医院，我们本着认真贯彻执行国家的有关规定和《XXX市基本医疗保险制度实施办法》《双向转诊协议》等各项配套文件等基本医疗保险政策，建立了与医保制度相一致的监管机制，使医保管理工作逐步实现系统化，规范化。现将我院开展的医保工作情况自查如下：
一、成立了XX医院医保工作领导小组：
组长：XXX副组长：XXX成员：XXX XXX XXX XXX
二、制定切实可行的医保工作计划
医院医保工作领导小组，定期召开医保工作会议，制定医保工作计划，对居民医保在运行中出现的各种问题及时予以解决。定期对各科室医务人员的医疗行为规范进行检查、考核，发现违纪、违规行为坚决予以查处。
三、开展职工培训，大力宣传医保知识。
我们把医护人员的整体素质作为适应工作需要和事业发展的基础和前提，竭尽全力提升队伍整体素质。强化了政策学习，充分利用每周一大时会和周五下午学习时间，组织广大医护人员认真学习了医院保险相关政策法规，提高了全院职工学习政策、掌握政策和运用政策的积极性和主动性，为深入开展医保工作奠定了坚定的政策理论基础。坚持把提高业务作为履行职务的第一要职，深入开展医疗业务培训，加强全院人员的医保知识特别是居民医保知识掌握情况，沙医院医保办人员对全院工作人员进行了医保知识培训，并编制了《医保知识应知应会》手册，人手一册，人人基本做到会讲解、会宣传，针对学习情况，于3月18日和6月22日，对全体医护人员进行了闭卷考试，全院平均得分达到90分以上，医保领导小组成员还下连队两次，为基层参保人员进行医保知识宣传，介绍、宣传广大群众来我院住院的优势，我院的医疗技术好、服务水平好，门槛费低，收费低等，使我院的病员量比去年有明显增多，经济效益也有所增加，取得了很好的成绩。
四、医疗管理方面：
1、医保领导小组具体负责医疗管理工作，指定专人负责管理医保工作，每周四下病区进行医疗大查房，检查核实住院病人是否有挂床、冒名顶替住院等情况，出院带药有无超量现象，检查住院病历书写是否规范、是否按规定因病施治、用药、检查和治疗是否合理，费用是否超支等，发现问题及时解决。
2、制定了相应的医保考核奖惩办法，经常检查医保政策执行情况及财务收费情况，有无乱检查、乱收费、重复收费、分解收费、多收费等现象，发现一起查处一起，对举报人给予一定的奖励。
3、严格执行《药品目录》规定的报销范围，从未使用假劣药品、过期、失效和“三无”药品，保证参保人用药安全。
4、护理五种表格即体温单、护理记录单、病员流动交班本、临时、长期医嘱单等五种表格能认真填写，如实记录，执行医嘱“三查九对一注意”制度。
5、病历书写方面：能及时完成病历的书写，按要求规范书写，勤观察病情，明确诊断，认真分析病情，针对病情合理检查，合理用药，无搭车带药情况。
6、每季度对医疗工作进行考核，检查病历的合格率、处方合格率，针对出现的问题进行整改。
五、财务管理方面：
1、根据医保规定，我院职工参保人员住院押金为300元，居民参保人员住院押金400--500元，各种药品、诊疗收费根据物价部门规定收取，没有私自、分解、多收费乱收费现象的发生。
六、医保管理方面：
1、离休人员无挂床、冒名就诊、住院现象，
2、门诊无大处方现象，急病、慢病无超量，出院带药无超量现象，
3、年度内无医疗纠纷和事故发生，
4、无诊断升级，假冒病种套取单病种结算费用现象，
5、没有发现因医疗费用问题推诿、拒收符合条件住院的参保人现象，
6、认真执行特殊检查、治疗、转诊、转院审批手续和程序，并按规定划入医保结算,
7、病人满意度调查在95%.
七、存在的问题：
1、病历中更改治疗无理由，字迹不清。
2、病历中个别项目及检查填写不完整。
3、《药品目录》内药品备药率（甲类药品使用率）不够。
XX医院
20xx年8月25日
住院大病历书写范文(篇六)
尊敬的村镇领导及各有关部门：
申请人：李某，男，汉族，现年78岁，家庭成员5人，家住佛山顺德大良。
20xx年9月，因突然脑出血住院，在顺德第一人民医院住院一个多月，现在出院在家卧床无法移动，短短的47天，共用了医药费元，社保报销元，个人自费35591元。
妻子平时做环卫清洁工，收入甚微，两个儿子平时打工但收入也不多，本人78岁早已无能力工作，一家的收入来源本来就不多的情况下，不幸的大病降临在这个困难的家庭里面，简直大大超出我们的经济能力，我们也无能力支付这笔医疗费用，现大部分医疗费用都是亲朋好友借款筹备治疗。
因本人家庭经济收入一向不是很好，无力承担本次治病的医药费用，特别是本人住院后两个儿子先停止了工作，在医院轮流照顾我，跟着妻子也辞去新华村环卫清洁工作来照顾家庭及孙子，现在全家都没有经济收入，真是雪上加霜。本人已经欠下了沉重的债务，今后本人家庭不知如何面对！
因此，本人申请大病困难补助，希望能尽快解决本人家庭的实际困难，望早日批复，本人及全家老小对村镇领导的帮助将感激不尽！
万分感谢！
申请人：
救助申请书02-10
住院大病历书写范文(篇七)
---入院记录
姓名：xxx性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民 入院时间：2016-12-25 7:02
记录时间：2016-12-25 8:10
1、 主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
2、 现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2-3个月。六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。
3、 既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。
4、 生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
5、 体格检查：T:℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。
6、 实验室检查：血常规：WBC: N90% L10%
7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：
8、 入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染
阻塞性肺气肿
呼吸衰竭
9、(一)清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。
(二)低效型呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。
(三)气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。
(四)活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。
(五)体温过高：与肺部感染有关。
(六)知识缺乏：慢支预防、治疗和保健方面知识。
(七)潜在并发症：自发性气胸。
10、护理措施：清理呼吸道无效：采取坐位或半坐位 给予充足水分或热量，每日饮水一千五百毫升 指导深呼吸和有效咳嗽 遵医嘱施行超声雾化等吸入疗法 给予抗生素、痰液稀释剂等。
低效性呼吸型态：遵医嘱使用解痉药和喘药 坐卧位，鼓励深呼吸 吸氧1-2L/min 测动脉血气分析。
气体交换受损：观察动脉血气的改变 持续低流量吸氧 卧床休息 协助翻身 协助排痰 。
活动无耐力：鼻导管吸氧1-2L/min 遵医嘱使用解痉药物 指导缩唇、腹式呼吸。
体温过高：遵医嘱给予抗生素 测体温观察生命体征 必要时物理降温 鼓励多饮水。
知识缺乏：改善居住环境 季节变化期间注意保暖 耐寒锻炼。
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住院大病历书写范文(篇八)
病人入院评估表
科别 床号 住院号
一、一般资料
姓名 性别 年龄 名族 职业 籍贯 婚姻状况 文化程度 医疗费用支付方式 家庭住址 入院时间： 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车 入院诊断： 最后诊断：
入院原因(主诉+简要现病史)：
既往病史(医疗诊断+时间+是否治愈)：
家族史：
过敏史：无 有(药物 食物 其他 )
二、生活状况及自理程度
1、饮食：基本膳食：普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食
食欲：正常 增加 亢进 下降 厌食 近期体重变化：无 增加 下降
2、睡眠/休息型态： 睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 其他
辅助睡眠：无 药物 其他方法
3、排泄型态：大便：正常 异常 造瘘 小便：正常 异常 4、饮酒嗜好：吸烟：无 偶尔 经常 吸烟 年 支/天 已戒 年
饮酒：无 偶尔 经常 饮酒 年 两/天 已戒 年
5、活动：自理：全部 障碍(进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 入厕)
辅助工具：无 轮椅 拐杖 假肢 其他
三、体格检查：T ，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，身高 cm，体重 kg
1、神经系统
意识状态： 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 定向力： 准确 障碍(自我 时间 地点 人物) 语言表达： 清楚 含糊 语言困难 失语 2、皮肤黏膜
皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 皮肤湿度：正常 潮湿 干燥 多汗
完整性：正常 皮疹 出血点 瘢痕 压疮 (Ⅰ Ⅱ Ⅲ 位/范围 ) 其他
口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑 3、呼吸系统
呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 节律：规则 异常
呼吸困难：无 轻度 中度 重度
咳痰：无 有(色 量 粘稠度 )
4、循环系统
心律：规则 不齐
水肿：无 有(部位/程度 )
5、消化系统
胃肠道症状：恶心 呕吐(颜色 性质 次数 总量 )
暖气 反酸 烧灼感 腹痛(部位/性质 )
腹部： 软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块(部位/性质 ) 肠鸣音： 次/分 正常 亢进 减弱 消失
引流管：无 类型 引流液(颜色 性质 量 ml) 造瘘口：无 类型 6、生殖系统
月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经 其他： 7、认知/感受型态
疼痛：无 有(部位/性质 )
视力：正常 异常 听力：正常 异常 触觉：正常 异常 嗅觉： 正常 异常 思维过程：正常 注意力分散布 记忆力下降 思维混乱 四、心理社会方面
1、情绪状态： 镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应 2、家庭关系： 和睦 冷淡 紧张
3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母 子女 其他
4、住院顾虑： 无 经济问题 自理能力 其他 5、对疾病了解程度 五、专科特点和专科情况
健康教育计划单
病人出院指导
一、休息和功能锻炼 二、饮食
三、自我检测和护理(药物治疗/伤口处理/病情观察等) 四、复查 五、其他
六、护理小结(住院期间护理程序实施情况与存在问题)
住院大病历书写范文(篇九)
尊敬的村镇领导：
申请人：李某，男，汉族，现年78岁，家庭成员5人，家住佛山顺德大良。
20xx年9月，因突然脑出血住院，在顺德第一人民医院住院一个多月，现在出院在家卧床无法移动，短短的47天，共用了医药费元，社保报销元，个人自费35591元。
妻子平时做环卫清洁工，收入甚微，两个儿子平时打工但收入也不多，本人78岁早已无能力工作，一家的收入来源本来就不多的情况下，不幸的大病降临在这个困难的家庭里面，简直大大超出我们的经济能力，我们也无能力支付这笔医疗费用，现大部分医疗费用都是亲朋好友借款筹备治疗。
因本人家庭经济收入一向不是很好，无力承担本次治病的医药费用，特别是本人住院后两个儿子先停止了工作，在医院轮流照顾我，跟着妻子也辞去新华村环卫清洁工作来照顾家庭及孙子，现在全家都没有经济收入，真是雪上加霜。本人已经欠下了沉重的债务，今后本人家庭不知如何面对!
因此，本人申请大病困难补助，希望能尽快解决本人家庭的实际困难，望早日批复，本人及全家老小对村镇领导的帮助将感激不尽!
万分感谢!
此致
敬礼!
20xx年x月x日
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