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民事赔偿申请书范文(精选9篇)

发布时间：2022-11-10 09:23:00阅读量：861

民事赔偿申请书范文(篇一)

申请事项：

支付申请人保险赔偿款301600元。

事实与理由：

20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

此致

中国太平洋财产保险股份有限公司赣县支公司

申请人：

年月日

民事赔偿申请书范文(篇二)

赔偿请求人陈，男，i9ss年10月2日出生于xx县，个体工商户，系味中味食品店业主，住本县城关镇路87号。

赔偿请求人陈于20xx年7月9日以工商局行政处罚违法为由，向本局提出赔偿申请，请求：(1)返还罚款20xx元;(2)赔偿毁坏的香烟大中华一条、红塔山两条、云烟两条、白沙五条、牡丹五条。经本局审查查明：20xx年12月2日，陈向本局申领了注册号为营业执照，经营范围为食品、烟酒、货。同年12月18日，味中味食品店开业。12月30日本局在检查时发现，陈在未取得烟草专卖许可证的情况下擅自销售香烟，但鉴于其开业不久，责令改正。20xx年6月15日，本局在检查时发现，陈在无烟草专卖许可证的情况下依然擅自从事香烟销售，当告知对其进行罚款处罚时，陈对行政执法人员侮辱谩骂推操，双方在争执中碰翻了烟柜，致使香烟遭践踏毁坏。陈行为违反了《中华人民共和国烟草专卖法》第xx条之规定。本局依据《中华人民共和国烟草专卖法》第xx条第x款之规定，对陈作出罚款20xx元的处罚决定。

本局认为，陈在未取得烟草专卖许可证的情形下擅自无赔偿申请书一般应由赔偿请求人自己书写，如果赔偿请求人自己书写确有困难的，可以委托他人代为书写。赔偿请求人也可以口头向赔偿义务机关提出赔偿申请，赔偿义务机关应当将此记人笔录，以便依法进行赔偿。

该赔偿申请书格式也适用于司法赔偿申请。无证经营香烟，并经教育不改，香烟的毁坏是其自身违法行为所致。本局作出的处罚决定事实清楚，适用法律正确，程序合法。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第五条之规定，决定如下：

对陈不予赔偿。

如对本决定有异议，可在向赔偿义务机关递交赔偿申请后的两个月届满之日起三个月内向x人民法院提起诉讼。

年八月十日

xx县工商行政管理局公章

民事赔偿申请书范文(篇三)

申请人***，男，19**年**月**日出生，汉族，***省***市人，**市********经营部经理，住本市**区吴家山六支沟*栋***室，电话*******，************

申请事项:

请求贵院对[xx]东民初第170号朱庆生诉赵玉清房屋腾退案中止诉讼。

事实和理由:

贵院受理的***诉***房屋腾退一案，因***和***涉嫌侵犯***的房屋优先购买权，现***已经对***和**向贵院提起了诉讼。根据<中华*共和国民事诉讼法>第一百三十六条之规定“有下列情形之一的，中止诉讼:……(五)本案必须以另一案的审理结果为依据，而另一案尚未审结的……”，以上两个案件同时在贵院审理，如果本案不顾后案的审理结果，则极有可能造成判决自相矛盾、朝令夕改或其它影响司法威信的情形发生，也是对审判资源的极大浪费，所以申请人特向贵院申请对本案中止审理，待后案审理结果生效后再恢复本案的审理。

此致

民事赔偿申请书范文(篇四)

申请人：王__，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区__公司职工，住北京市__区__街道__楼__单元__号，电话：_________ 被申请人：北京市______有限责任公司地址：北京市朝阳区___街道___号法定代表人：李__ 职务：董事长电话：________ 邮编：1000__ 申请事项和

申请人：王__，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区__公司职工，住北京市__区__街道__楼__单元__号，电话：_________

被申请人：北京市______有限责任公司

地址：北京市朝阳区___街道___号

法定代表人：李__ 职务：董事长

电话：________ 邮编：1000__

申请事项和理由：

申请人王__诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年__月__日已审理完结，下达了[_____]_法民初字第___号民事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王__工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市__区人民法院

申请人：王__

____年__月__日

附件：__人民法院民事判决书1份

民事赔偿申请书范文(篇五)

尊敬的鹤煤八矿工伤鉴定小组的领导您们好：

我叫师家方，现年59岁，我自1974年参加工作至__年10月退休，期间一直在鹤壁煤业股份有限公司第八煤矿从事井下工作38年零8个月，长期接触矿尘，__年10月到龄退休，并于__年10月14日参加离岗前的身体检查，__年11月18日经鹤壁煤业有限公司总医院诊断为尘肺壹期后经河南省劳动能力鉴定中心专家组鉴定为七级工伤，矿上理应按照国家工伤保险赔偿条例对我给予经济赔偿，然而从__年11月至今我多次找矿上有关科室部门申请工伤赔偿，由于诸多原因至今尚未对我赔付，这几年我的身体经常胸闷气短、呼吸困难、四肢乏力、心情低落。

今日闻悉矿上成立了工伤鉴定赔偿小组，我的心情顿如拨云见日，所以恳请矿工伤鉴定小组的领导们按照国家工伤保险赔偿条例给我办理为盼。

申请人：师家方恳盼

20__年_月_日

民事赔偿申请书范文(篇六)

申请人:

法定代表人(负责人):姓名:职务医院院长。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由

20xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。

至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。

至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚*凉，已死亡。

因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经*实得了肺血栓，当天费用清单为*)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。

不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均

民事赔偿申请书范文(篇七)

申请人：xxx，男，48岁，住xxx。

委托代理人：王松柏，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴明，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

敬礼！

申请人：xxx

xx年xx月xx日

民事赔偿申请书范文(篇八)

赔偿申请人:袁影，女，现年51岁，住永川区桂山路74号2-3-4#，

电话:。

被赔偿申请义务机关:永川区公安局，法定代表人:李丰川，职务局长:

地址:重庆市永川区人民东路66号

赔偿申请事项:

1、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。

2、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由37天的损失费元。

3、请求法院依法判令被赔偿申请人赔偿一次性精神抚慰金5万元。赔偿申请书。

事实和理由:

一、赔偿申请人于20xx年12月12日以及20xx年4月28日向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会递交了赔偿申请。至今4个多月未作出赔偿决定。根据<最高人民法院关于刑事赔偿和非刑事司法赔偿案件立案工作的暂行规定>(试行)第十五条;上级人民法院赔偿委员会对下级人民法院、下级人民法院赔偿委员会的赔偿案件立案工作进行监督和指导的规定。因此，赔偿申请人再次向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会提起申请。

赔偿申请人于20xx年6月8日收到重庆市公安局渝公确复字[20xx]第8号确认复查决定书，申请人不服，因被申请人在20xx年8月6日实施刑事拘留申请人时没有传唤证、拘传证、拘留证以及现场勘验笔录，甚至今日还没有释放证明书，经申请人多次索要以上文书，被申请人仍拒绝送达(附证据20xx。12。30申请书)，永川公安局以涉嫌伪造公文羁押申请人37天纯属故意超越职权、滥用职权、乱抓乱捕玩忽职守的违法行为。赔偿申请书。

再次，证人也具有不同于诉讼代理人或辩护人的诉讼地位。证人参加刑事诉讼不是为当事人提供法律服务，而是客观地陈述其所感知的案件事实，而不管其陈述是有利于还是不利于一方的当事人。强调证人作证是向国家尽义务，而不是向当事人尽义务，具有重大的意义，它可以为我们提供理解很多证人制度的钥匙:

第一，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人就应当如实提供证言，如果故意作伪证，就意味着他在故意违反法定的义务，应当承担由此而引起的法律责任。为此，各国法律不仅在实体上规定了伪证罪，而且在程序上规定了作证的宣誓或者具结程序。

第二，证人作证既然是向国家尽义务，那么经司法机关合法传唤，证人就应当出庭作证，证人拒不出庭作证就不应仅被视为对当事人的不负责任，而应视为对国家法律的公然对抗。正是从这个角度来理解，强制作证便具有了理论根基。

第三，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人作证的费用就应由国家承担。

第四，证人作证既然是向国家尽义务，那么国家就有责任保障证人的人身安全。

根据以上规定被赔偿申请人非法刑事拘留申请人的违法行为理应承担侵权赔偿的责任。赔偿请求人根据新颁布的<国家赔偿法>第二十四条、第十一条、第十七条(1)(4)项、第十八条(1)项，第二十二条、第二十三条，第三十五条的规定，故请求人依法向重庆市第五中级人民法院要求依法判决赔偿。

现将计算方式列罗如下:

1、非法拘留37天125，43元5倍=4640，005倍=23204，55元

2、20xx年6月9日至20xx年4月2日共计270天，减去羁押时间37天，其余233天125，42元=29225，00元(以20xx年社会职工平均工资计算为标准)。

3、20xx年6月9日确认申请人进京办事的火车费238元，汽车费27元，住宿费2个月210元/月=420元。生活费每月按500元2个月=1000元。

4、三星牌手机一块270。00元(以票据为证、新手机)。

根据<最高人民法院的确定民事精神赔偿责任若干问题的解释>第8，第9条的规定以及<最高人民法院关于审理名誉权案件若干问题的解答>(2)之规定，因此，赔偿申请人要求重庆市第五中级人民法院判令永川区公安局赔偿申请人一次性精神抚慰金50000元。总计:103699，55元。

根据以上事实和法律规定，故赔偿申请人依法再次向庆市第五中级人民法院判令被申请人给予赔偿。

此致

重庆市第五中级人民法院赔偿委员会

赔偿申请人袁影

20xx年5月4日

民事赔偿申请书范文(篇九)

（一）单独提出行政赔偿请求及先行程序

受害人单独提起行政赔偿请求的，应当首先向行政赔偿义务机关提出，在赔偿义务机关不予赔偿或赔偿请求人对赔偿数额有异议的，赔偿请求人才可以向上级机关申请复议或直接向法院提起诉讼。

（二）一并提出行政赔偿请求

一并提出行政赔偿请求，是指请求人在申请行政复议、提起行政诉讼中一并提出赔偿要求。其特点为：将确认行政行为违法与要求赔偿二项一并提出。

（三）允许提出数项赔偿请求

请求人根据受到的不同损害，可以同时提出数项赔偿请求

（四）行政赔偿申请书

赔偿申请书是赔偿请求人向赔偿义务机关提出赔偿请求的书面文件，也是赔偿义务机关据以审查赔偿请求。申请书应包括以下内容：

（1）受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所，法定代表人或主要负责人的姓名、职务。

（2）具体的请求、事实根据和理由。

（3）申请的年、月、日。

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