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完整住院大病历范文(精选20篇)
完整住院大病历范文(篇一)
尊敬的村镇领导及各有关部门：
申请人：李某，男，汉族，现年78岁，家庭成员5人，家住佛山顺德大良。
20xx年9月，因突然脑出血住院，在顺德第一人民医院住院一个多月，现在出院在家卧床无法移动，短短的47天，共用了医药费元，社保报销元，个人自费35591元。妻子平时做环卫清洁工，收入甚微，两个儿子平时打工但收入也不多，我78岁早已无能力工作，一家的收入来源本来就不多的情况下，不幸的大病降临在这个困难的家庭里面，简直大大超出我们的经济能力，我们也无能力支付这笔医疗费用，现大部分医疗费用都是亲朋好友借款筹备治疗。
因我家庭经济收入一向不是很好，无力承担本次治病的医药费用，特别是我住院后两个儿子先停止了工作，在医院轮流照顾我，跟着妻子也辞去新华村环卫清洁工作来照顾家庭及孙子，现在全家都没有经济收入，真是雪上加霜。我已经欠下了沉重的债务，今后我家庭不知如何面对！因此，我申请大病困难补助，希望能尽快解决我家庭的实际困难，望早日批复，我及全家老小对村镇领导的帮助将感激不尽！
万分感谢！
XXX
日期：
完整住院大病历范文(篇二)
心愿，像一粒种子，播种在心中的土壤里，尽管它渺小，却可以开出最美的花朵。心愿，像一条小溪，尽管它涓细，却可以浇灌绿色的希望。
我有一个小小的心愿，是一个不可用金钱来衡量的。我的太公今年94岁了，对我来说太公的身体就像用铁打出来的，从来没有生过什么病，对人总笑呵呵的，这次太公不知怎么了，生了一场大病，住院了两次，让人看得直揪心，住院期间太公心里总惦记着太婆，不肯好好治疗，闹着要回家。外公和阿姨为了安抚好太公，坚持不回家，全程陪伴。其实太公已经知道自己得了脑萎缩，可是他却笑对人生，不希望别人伤心难过。我在常州，离太公太远了，无法及时了解他的病情，听妈妈说太公病情好转了，我放下了心中的石头，恶化了只能默默为太公祈祷。
因为离的太远，我们一年回去一次，没有更多的时间去陪太公。我外公在几个月以前也生了场大病，可把我妈妈吓坏了，放下手中活，不顾一切就回去照顾外公，妈妈为了太公和外公的身体又憔悴了许多，我还小不能做的事太多了，又不能帮他们分担些责任。让他们的病赶紧好起来吧！这就是我的心愿，就是让死神离我们远远的，不要来破坏我们这个大家庭。
不管我的心愿会不会实现，我依然相信，只要努力过了，付出过了，真心过了，即使是一个电话，在别人心里却是一句暖暖的问候。即使是一个小小的动作，在别人眼里却是一个大大的关怀。
完整住院大病历范文(篇三)
为全面掌握××城镇居民医疗保险试点情况,近日,××劳动保障局组织了专题调研,调研结果显示,××城镇居民医疗保险制度总体运行平稳,但也还存在一些问题,有必要进行调整和完善。
一、××城镇居民医疗保险运行的现状
××自20xx年10月启动城镇居民医疗保险工作试点,到20xx年5月31日止，全县共有54024人参保，参保者按类别分:学生25081人,一般居民28943人，参保者按地域分:澧阳镇(县城)49489人，其它乡镇4535人。共筹集保费874万元，其中征缴筹集677万元,中央转移支付97万元，省补贴53万元，市补贴3万元，县财政补贴44万元。实行首诊医院制度，确立首诊医院13家，其中澧阳镇4家，其它31个乡镇9家。已有1194人住院，其中927人报销了住院费,实际报销住院费96万元。共有10人因大病住院,支付大病住院费16万元。住院人员分布情况是：县人民医院604人，中医院68人，第三人民医院235人，澧州医院149 人，其它首诊医院138人。
二、××城镇居民医疗保险存在的主要问题
此次调研，选取了澧阳镇澹阳社区、多安桥社区和××第三人民医院作为样本，其具体情况是：澹阳、多安桥两个社区共有居民8205户，20xx9人。其中参加职工医保的有7659人，参加农村新型合作医疗的有1958人，参加居民医保的有2149人，享受二等乙级伤残和离休待遇的35人，未参保8278人，均应为城镇居民医疗保险参保对象，尚未参保的对象占居民总人口的41%，应参加居民医保而参加农合的占居民总人数的10%。
在两个社区xxx入户调查参保住院人数43人，其中首诊医院选择第三人民医院15人，人民医院24人，澧州医院4人。3家医院的报销比例分别为41%、31%、50%。
同时，对第三人民医院实施首诊制度情况作了调查，结果显示，参保居民选择第三人民医院为首诊医院的有10514人，已住院150人，其中本院住院126人，住院总费用万元，基金报销万元，报销率为41%;转诊住院24人，报销比例为31%。而据调查，在第三人民医院住院的农合参保者911人，其医疗费报销比例为46%，高出居民参保人员报销比例5%，高出转诊人员回院报销比例15%。
经对调查情况综合分析，认为××城镇居民医疗保险存在以下四个方面的问题：
1、居民医保待遇未达到设计目标，挫伤了居民参保积极性。在启动居民医疗保险时承诺：参保居民住院比农合多4500多条药品目录，一、二、三级医院住院报销比例分别高10%、10%和5%，而实际结果是低了5%甚至更高,负面效应明显,导致一部分已参保的萌生退意，已住院的心生悔意。
2、扩面工作欠力度。对澹阳、多安桥二个社区调查结果显示，居民参加农合和未参保比例为居民总数的51%，足以说明扩面工作不到位，潜力很大。一方面政策范围界定不清，以及低廉的缴费政策，使一部分居民选择参加农合;另一方面部分居民对医保政策还不很了解或不认同，继续徘徊观望。
3、制度设计欠合理。一是享受待遇与参保时间缓冲期的设计，使扩面工作陷于停滞。办法规定，参保者缴费3个月后方可享受住院报销待遇。目前，居民医保已经运行8个月，也就是说，现在参保缴费的人在本年度内享受待遇的机率已经很小了，降低了参保者的心理预期和积极性。
二是首诊医院制度与县情实际不符。首先是居民对首诊医院制度不十分理解，尤其是职工医保和农合都没有这样的制度设定。参保者往往认为，自己参保后需住院，只要选择方便对路的医院就可住院了，实际上，这样做会给住院费报销带来不便。澧州医院是××开展腹腔镜手术最早、价格相对低廉的医院，澹阳社区某参保居民胆结石发病后直接前往澧州医院就诊治疗，而该患者所选的首诊医院是县人民医院，按规定，其住院费应由县人民医院报销，当他治疗终结前往报帐时，却遭到县人民医院拒绝，理由是：“该病作为首诊医院能治疗，而你却转诊，更何况县人民医院是二级医院而澧州医院是一级医院，没有高级向低级转诊的道理，且报销比例不一样，难以操作”。其次首诊医院的主要特性是：“节约归医院”。这个原则，驱使医院增加参保病人的自负项目和选择自负比例高的药品进行检查治疗，导致参保居民住院费的自负率居高不下，损害了参保者利益。第三是首诊医院少，且多数乡镇未设首诊医院，乡镇参保者就诊很不方便。第四是首诊医院为了自身利益，对转诊转院的参保者回首诊医院报帐持从紧原则，而转诊医院又在提高自负比例，使参保者利益受损，限制了转诊转院的有序进行，侵害了参保者的权益。
三是大病互助与基本医疗捆绑，抬高了居民参保的门槛。城镇居民除学生群体以外，由于受经济状况的制约， 往往容易忽视自身健康状况，从而诱发大病。对于大病患者，仅靠基本医疗是无法解决的，必须开辟新的途径。基于为民办好事的考虑,经省市主管部门的同意，××政府在启动居民基本医疗保险的同时，参照城镇职工大病互助办法，同时启动了城镇居民大病互助，即每人每年缴纳96元大病互助费，报销待遇最高可以达到10万元，从而可以从根本上解决居民因病致贫的问题。虽然此想法和做法很具前瞻性，体现了民本思想，但由于一方面在做法上区别于其它县市，部分居民不认同;另一方面部分居民受到经济状况制约，无力承受。
4、监督手段欠刚性。在医疗保险制度中，对医疗机构的监管主要依赖于经办机构与医院之间的合作协议及相关考核办法，作用是有限的。一方面医疗行为是一个高技术含量的行为，医疗方案可塑性较大;另一方面医保经办机构与医院相比，技术力量和水平都较欠缺，考核难以深入。因而对医院提高自负费用等一些做法确是束手无策。
三、完善城镇居民医疗保险制度几点建议
1、加大工作力度，确保应保尽保。
一是要加强宣传。尤其是要把国家开展居民医保的指导思想，优惠补助政策等宣传到位，吸引居民参保。二是要强化工作责任。由县政府与各乡镇结帐，每月调度，确保进度。三是要优化服务。乡镇及社区劳动保障服务机构要逐家上门开展工作，办理手续;并加强对参保病人的跟踪服务，确保医疗费报销待遇落实。四是要界定范围。城镇居民不得参加农合，已参加的要转入居民医保。
2、合理确定享受待遇限制时间，维护参保居民权益。
试点期间，可以不设定限制，即自参保之日起，就可以享受居民医疗保险待遇。制度完善后，也宜将3个月限制期改为1个月。作为基本医疗，作为政府行为的社会保险，应该尽量让利于民，不宜商业味太浓。试想，如果一个人已经得了病，又急需住院，此时再来参保，他能挺一个月吗，应该是不可能。
3、取消首诊医院制度，并轨定点医院制度。
实现首诊医院制度的目的就是为了确保收支平衡。从××目前运行状况分析，一是整体运行情况，全县54024人参保，基本医疗已筹资611万元，大病互助筹资263万元。8个月共支出基本医疗费96万元，占基本医疗基金的16%;支出大病互助费16万元，占大病互助费的6%。如改为定点医疗制度，并按不低于50%报销率测算，需支出基本医疗费 136万元，只占基金收入的22%。二是以选择第三人民医院为首诊医院的10514人为例测算，年可筹集保费101万元，而实际8个月共支出医疗费万元，报销比例为41%。如改为定点医院制度，并按不低于50%报销率，也只需要支出11万元。从测算情况分析，实行定点医院制度后，基金完全可以实现收支平衡。因此，取消首诊医院制度是可行的。
4、合理确定大病互助缴费标准，造福广大城镇居民。
据统计，20xx年度××职工医保大病互助参保43600人，年大病患者为80人，患大病率为，支出大病医疗费201万元，人均万元。目前××居民医保参保人群中学生达到46%，而学生患大病比率相对较低，运行8个月来，没有学生因患大病住院。如学生患大病率按、一般居民按全县职工患大病率计算，则现有居民医保参保者中年患大病者约73人，按职工人均支出大病住院费水平80%计算，人均需支出2万元，也就是说全年需筹集大病互助费146万元。参保者人均需缴纳27元。因此，建议继续实行基本医疗与大病互助捆绑，但宜将大病互助缴费标准确定为学生每人每年30 元，一般居民每人每年48元，减轻居民缴费压力。同时，按照以收定支的原则，可将报销封顶线降为8万元。
5、健全公共卫生体系，强化监管确保安全运行。
一是要加强社区医疗机构建设。要充分体现社区医疗公益性质，要让居民医疗解决在社区，同时努力提高居民健康水平。二是要加快医疗体制改革，加强医德医风建设，确实把医疗负担降到合理水平。三是进一步完善定点医疗制度。一方面要提高医保经办机构人员业务水平，努力实施有效监管。另一方面要加强定点医疗制度建设，用制度约束医、患及经办机构的行为。同时，应逐步提高定点医疗制度的制度层次，最终用法律法规的形式加以规范，使之更具约束力。
完整住院大病历范文(篇四)
本人服从学校安排在河南中医药大学第一附属医院上蔡医院进行为期两周的见习活动，收益颇多，感解良多，略有心得，简述于下。
每天早上例行早会，由值班护士简述昨日所有病人的病理情况，各项指标是否正常之类，之后由科主任做一下总结，或宣讲国家对医药文件要求，不能挂床、不能骗保，护士要对病人尽心尽责，病人床单脏了要及时更换，当时没有可更换的，事后事一过又忘了，有了也不去更换，这是不行的，秉着对病人负责的态度，一定要记着及时更换。还有就是科室之内的一些问题，病历一定要及时写，不到拖要最后一块写，拖到最后再写就记不清病人当时的情况，写的内容真实度不足。再者，病人日后出了什么状况，病人家属肯定是会要求查病历的，你不按规范写，到时候出了事就不好解释了，所以认真写病历也是对自己的一种保护。
还有各项检查，该检查的要检查，不该检查的不能给病人多检查，国家对这一块抓的严，不可和国家精神对着干，政策要求我们怎么做，我们就怎么做。现在要求的是一个病人不能在医院住院超过六次，不然会受到重点审查，看是否存在骗保情况，一旦审查起来，那就是方方面面的审查，指不定查出哪些纰漏，就不好说了，一年住院超过六次的基本上就不再接收了，劝病人去其他医院就诊，毕竟医院还是很多的。
之后是去查房，看看病人的病情是好转还是无效，以及开些药，医师们基本上都拿一个小本子，类似于我们高中时用的记作业本，高中时作业繁多，不记下留的作业，很容易忘掉，这里也是，病人众多，哪个床的病人要开什么药都要记下来。这里的病人各种情况都有，有病轻的，也有病重的，一位叫白铁谷的病人给我印象深刻。他早年失踪多年，后来被家人找回，肾脏丢失一个，脑梗，脑部受到创伤很严重，人也有些痴，讲话也不清楚，来住院时当时是我用医院推车推着他拍的CT，衣服破烂，是精准扶贫户，住院治疗不收费的，他的脑神经受损，脑袋一直在抽动，身体也是抽搐不止，拍CT都很困难，因为我负责给病人测心电图，所以也负责给他测心电图，情况并不乐观，在住院一周后，科主任给他家属下了病危通知书，要求出院。
医院也不希望病人死、死在医院里，但明天与意外你永远不知道哪一个会先到来。一位八十多岁的老奶奶因为脑梗住院治疗，病情一直是好转，她的子女孙儿们也来看望她，众人本来还在有说有笑，可还没高兴多久，老人在下午一点多时便因心梗而去世，病人家人瞬间由喜悦变成了悲痛和愤怒，有家属说是护士给老人换针后，过不多久老人便不行了，说是因下针太快导致的，为此老人的孙儿还和主任大吵一架，不过主任也是见惯风雨的老船夫了，在风雨中行船依然稳健，面对病人家属的责难，他据理以对，情绪依然保持平静，最终病人家属开车接老人回去入土为安了。
医生们就此事讨论，一致认为她年纪大了，不能情绪波动太大，过喜过悲都不行，推测可能是老人看到儿孙齐聚、大喜过望，但喜则气缓、过则气散，下午一点左右，正是手少阴心经循行之时，元气一散，推动不力，心梗而死。本来是脑梗住院的，也没想到会因心脏问题死亡，心脏彩超当然没做。在此也看到了现代医学的局限性，治病单从病的地方入手治疗，而非是将人以一个整体看待。
虽然是在一家中医院，但很多医生都是西医，即便是中医，在院规陪三年之后，其行为渐与西医无异，中医那一套不说忘的一干二净，但平时给人看病却是不会用到的。
我若为医，必向孙思邈看齐。
完整住院大病历范文(篇五)
综合医院住院病历质量考核要点与方法 一、住院病历质量评价重点：除病历书写的基本规范外，1。
凡关系到体规医疗质量的内容；如：诊疗（手术）方案确认与实施过程中的记录内容；2。凡关系到病人的安全与知情同意权的内容，作为检查的重点。
二、适用范围：适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。 同样部分可运用于其它各类病历质量评价。
三、操作程序： 1、医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。
3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计14条，评分表上以“”号注明，单列附后）； 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺人院记录者，为丙级病历； 存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。 （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（3）对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如：病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。
（4）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3―5分。 （5）总分为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病案；≥70分为乙级病案； 全部。
完整住院大病历范文(篇六)
终于离开的枯燥的理论学习，怀着激动地心情，通过医教科的岗前教育，迈入了外一。这对于初次走上一线的我来说是极大的考验。在这短短的 5天里，从理论到实习的转换；从试验模具、电教片到身体力行，战斗在一线；才明白医学的海瀚和医生的坚辛，但我知道我不会退缩。
实习期间，我遵守医院及科室的各项规章制度，尊敬指导老师及实习单位人员，实习态度认真，勤奋好学，紧密联系实际，刻苦钻研课本外专业知识。短短的 5天，我首先要学习的是最基础的东西：开处方，可能大家都不陌生，但我却总是犯错。在陈老师的解说及护士长以“一张纸要两教育钱呢”造成我个人良心的谴责下牚握了处方、各种化验单和出院记录的教育写规范。下来就是住院病历了，首先我照着已有的病历抄几次，然后自己写刚入院患者的住院病历，写完后请老师修改评论不断完善，再后来写完病历后就与老师写的对照，自多检讨，弥补不足。这样，我初步牚握了住院病历的书写规范，用同样地方法学会首次病程记录及后续病程记录的书写。动手方教育，要感谢陈老师对我的信任，指导我学会各种深浅反射及病理反射的检查方法，多次让我独立完成换药拆线。病例方教育，牚握了颅脑损伤的诊断方法及依据，如“脑震荡、头皮损伤、头皮下血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿等”。熟悉了颅脑损伤的基本治疗方案，如“抗感染，减颅压，预防出血，营养神经等”，了解了病情的演变过程。随着一位xx年行脾切除与开颅血肿清除术后，一天一天地好起来，我在外一的实习也结束了。
最后我想说的是在这 5天里，我学到的不多。但是没关系，更重要的是我知道了以后要走的路，“医务工作是神圣而光荣的，但担子也是沉重地，医生的路不好走，做一个好医生就更难！”人生最难的是决择，这句话没错！我选择了走下去，没有挑战就没有进取！所以我不会退缩！
志之所趋，无远勿届，穷山复海不能限也；志之所向，无坚不摧。
完整住院大病历范文(篇七)
病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。
门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。
较为简洁明了，只描述重点。
住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。
在诊疗过程中还包含有病程纪录（指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施 及效果，医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。
入院至出院的整个过程。
完整住院大病历范文(篇八)
尊敬的村镇领导及各有关部门：
申请人：李某，男，汉族，现年78岁，家庭成员5人，家住佛山顺德大良。
20--年9月，因突然脑出血住院，在顺德第一人
民医院住院一个多月，现在出院在家卧床无法移动，短短的47天，共用了医药费元，社保报销元，个人自费35591元。
妻子平时做环卫清洁工，收入甚微，两个儿子平
时打工但收入也不多，本人78岁早已无能力工作，一家的收入来源本来就不多的情况下，不幸的大病降临在这个困难的家庭里面，简直大大超出我们的经济能力，我们也无能力支付这笔医疗费用，现大部分医疗费用都是亲朋好友借款筹备治疗。
因本人家庭经济收入一向不是很好，无力承担本
次治病的医药费用，特别是本人住院后两个儿子先停止了工作，在医院轮流照顾我，跟着妻子也辞去新华村环卫清洁工作来照顾家庭及孙子，现在全家都没有经济收入，真是雪上加霜。本人已经欠下了沉重的债务，今后本人家庭不知如何面对!
因此，本人申请大病困难补助，希望能尽快解决
本人家庭的实际困难，望早日批复，本人及全家老小对村镇领导的帮助将感激不尽!
万分感谢!
申请人：
完整住院大病历范文(篇九)
尊敬的村镇领导及各有关部门：
20xx年9月，因突然脑出血住院，在顺德第一人民医院住院一个多月，现在出院在家卧床无法移动，短短的47天，共用了医药费元，社保报销元，个人自费35591元。
妻子平时做环卫清洁工，收入甚微，两个儿子平时打工但收入也不多，本人78岁早已无能力工作，一家的收入来源本来就不多的情况下，不幸的大病降临在这个困难的家庭里面，简直大大超出我们的经济能力，我们也无能力支付这笔医疗费用，现大部分医疗费用都是亲朋好友借款筹备治疗。
因本人家庭经济收入一向不是很好，无力承担本次治病的医药费用，特别是本人住院后两个儿子先停止了工作，在医院轮流照顾我，跟着妻子也辞去新华村环卫清洁工作来照顾家庭及孙子，现在全家都没有经济收入，真是雪上加霜。本人已经欠下了沉重的债务，今后本人家庭不知如何面对!
因此，本人申请大病困难补助，希望能尽快解决本人家庭的实际困难，望早日批复，本人及全家老小对村镇领导的帮助将感激不尽!
万分感谢!
申请人：
日期：
完整住院大病历范文(篇十)
规范电子病历临床使用和管理是推进医疗机构信息化建设、保障医疗质量安全的重要抓手。记者日前从国家卫生计生委获悉，为保证医患双方合法权益，4月1日起，我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》，电子病历的书写与存储、使用和封存等均需按相关规定进行。
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门(急)诊病历和住院病历。
规范对电子病历应用做出基本要求。相关医疗机构应具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作。电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。
如何保证电子病历书写客观、准确?规范指出，医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。
根据规范，门(急)诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。
来自：fjgsd>《医政管理》
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十三项核心制度
为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度...
[xxx]医疗核心制度
（十六）住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记...
丨医事法律丨病历书写、管理主要规范 -卫医政发2010
（五）交接班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。内容包括患者姓名、性别...
浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）
浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）（应包括疗效分析记录，病史补充记录，修正、补充诊断依据，术前小结、术前术后主刀查房记录，疑难、危重、术前、死亡、病理结果与术后诊断不一致、诊断不明的...
浙江省三门县人民医院住院病历质量检查评分表（2010版）
24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。2）术前小结内容包括简要病情、术前...
最常见的医疗质量安全管理问题
最常见的医疗质量安全管理问题。交接班缺少日记录，交接班记录内容或医师签名不规范；病历中有会诊医嘱但无会诊记录单或有会诊记录单无会诊医嘱，会诊记录内容过于简单，缺少必要项目。上级医师查房流...
《病历书写基本规范》
骨科病历书写要点
1．腹壁反射（肋间神经，上：胸7，8；特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书内容包括特殊...
爱爱医资源-中医病历书写基本
除病案记录外科室应有登记本（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前...
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完整住院大病历范文(篇十一)
尊敬的村镇领导及各有关部门：
申请人：李某，男，汉族，现年78岁，家庭成员5人，家住佛山顺德大良。
20__年9月，因突然脑出血住院，在顺德第一人民医院住院一个多月，现在出院在家卧床无法移动，短短的47天，共用了医药费元，社保报销元，个人自费35591元。
妻子平时做环卫清洁工，收入甚微，两个儿子平时打工但收入也不多，本人78岁早已无能力工作，一家的收入来源本来就不多的情况下，不幸的大病降临在这个困难的家庭里面，简直大大超出我们的经济能力，我们也无能力支付这笔医疗费用，现大部分医疗费用都是亲朋好友借款筹备治疗。
因本人家庭经济收入一向不是很好，无力承担本次治病的医药费用，特别是本人住院后两个儿子先停止了工作，在医院轮流照顾我，跟着妻子也辞去新华村环卫清洁工作来照顾家庭及孙子，现在全家都没有经济收入，真是雪上加霜。本人已经欠下了沉重的债务，今后本人家庭不知如何面对!
因此，本人申请大病困难补助，希望能尽快解决本人家庭的实际困难，望早日批复，本人及全家老小对村镇领导的帮助将感激不尽!
万分感谢!
此致
敬礼!
完整住院大病历范文(篇十二)
病人入院评估表
科别 床号 住院号
一、一般资料
姓名 性别 年龄 名族 职业 籍贯 婚姻状况 文化程度 医疗费用支付方式 家庭住址 入院时间： 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车 入院诊断： 最后诊断：
入院原因(主诉+简要现病史)：
既往病史(医疗诊断+时间+是否治愈)：
家族史：
过敏史：无 有(药物 食物 其他 )
二、生活状况及自理程度
1、饮食：基本膳食：普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食
食欲：正常 增加 亢进 下降 厌食 近期体重变化：无 增加 下降
2、睡眠/休息型态： 睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 其他
辅助睡眠：无 药物 其他方法
3、排泄型态：大便：正常 异常 造瘘 小便：正常 异常 4、饮酒嗜好：吸烟：无 偶尔 经常 吸烟 年 支/天 已戒 年
饮酒：无 偶尔 经常 饮酒 年 两/天 已戒 年
5、活动：自理：全部 障碍(进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 入厕)
辅助工具：无 轮椅 拐杖 假肢 其他
三、体格检查：T ，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，身高 cm，体重 kg
1、神经系统
意识状态： 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 定向力： 准确 障碍(自我 时间 地点 人物) 语言表达： 清楚 含糊 语言困难 失语 2、皮肤黏膜
皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 皮肤湿度：正常 潮湿 干燥 多汗
完整性：正常 皮疹 出血点 瘢痕 压疮 (Ⅰ Ⅱ Ⅲ 位/范围 ) 其他
口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑 3、呼吸系统
呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 节律：规则 异常
呼吸困难：无 轻度 中度 重度
咳痰：无 有(色 量 粘稠度 )
4、循环系统
心律：规则 不齐
水肿：无 有(部位/程度 )
5、消化系统
胃肠道症状：恶心 呕吐(颜色 性质 次数 总量 )
暖气 反酸 烧灼感 腹痛(部位/性质 )
腹部： 软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块(部位/性质 ) 肠鸣音： 次/分 正常 亢进 减弱 消失
引流管：无 类型 引流液(颜色 性质 量 ml) 造瘘口：无 类型 6、生殖系统
月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经 其他： 7、认知/感受型态
疼痛：无 有(部位/性质 )
视力：正常 异常 听力：正常 异常 触觉：正常 异常 嗅觉： 正常 异常 思维过程：正常 注意力分散布 记忆力下降 思维混乱 四、心理社会方面
1、情绪状态： 镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应 2、家庭关系： 和睦 冷淡 紧张
3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母 子女 其他
4、住院顾虑： 无 经济问题 自理能力 其他 5、对疾病了解程度 五、专科特点和专科情况
健康教育计划单
病人出院指导
一、休息和功能锻炼 二、饮食
三、自我检测和护理(药物治疗/伤口处理/病情观察等) 四、复查 五、其他
六、护理小结(住院期间护理程序实施情况与存在问题)
完整住院大病历范文(篇十三)
尊敬的村镇领导：
申请人：李某，男，汉族，现年78岁，家庭成员5人，家住佛山顺德大良。
20xx年9月，因突然脑出血住院，在顺德第一人民医院住院一个多月，现在出院在家卧床无法移动，短短的47天，共用了医药费元，社保报销元，个人自费35591元。
妻子平时做环卫清洁工，收入甚微，两个儿子平时打工但收入也不多，本人78岁早已无能力工作，一家的收入来源本来就不多的情况下，不幸的大病降临在这个困难的家庭里面，简直大大超出我们的经济能力，我们也无能力支付这笔医疗费用，现大部分医疗费用都是亲朋好友借款筹备治疗。
因本人家庭经济收入一向不是很好，无力承担本次治病的医药费用，特别是本人住院后两个儿子先停止了工作，在医院轮流照顾我，跟着妻子也辞去新华村环卫清洁工作来照顾家庭及孙子，现在全家都没有经济收入，真是雪上加霜。本人已经欠下了沉重的债务，今后本人家庭不知如何面对!
因此，本人申请大病困难补助，希望能尽快解决本人家庭的实际困难，望早日批复，本人及全家老小对村镇领导的帮助将感激不尽!
万分感谢!
此致
敬礼!
20xx年x月x日
完整住院大病历范文(篇十四)
为了进一步加强医疗质量管理，提高医院医疗质量，杜绝医疗差错和事故发生，确保医疗安全，特制定本年度工作计划：
1、严格执行《病历书写基本规范》和《病房管理办法》，住院病历合格率≥95%，门诊医疗文书书写合格率≥90%。严格按照相关的规定真实，及时，规范书写病历并保证病历的质量。
2、为了控制院内感染和加强医院的自身形象为病人营造良好的环境。严抓住院部病房的卫生，住院部其他科室如医生值班室、病房、手术室、换药室、护士站的卫生情况也要经常保持干净。及时的对医疗用品消毒或焚烧，及时清理医用垃圾。
3、设立意见箱，广泛征求病人建议，对病人提出的问题要认真的调查核实，并对相关的人员进行合理的奖惩。
4、在主管院长的领导带领下，按照医院的规定实行查房制度。
5、结合医院的实际情况，积极开展新的业务。对基本功底扎实，工作积极，态度端正的工作人员，将优先考虑培训进修的资格。
6、住院部制度制定了就要抓落实，住院部医护人员要认真的履行规章制度，以律人之心律己。
8、加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识。认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。
9、以“手术室、治疗室、换药室、妇科检查室”为突破口，抓好重点科室的治理。
10、规范抗生素的合理使用。
11、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。
12、建立健全质控职能，加大督导检查力度。组建质控办，进一步加强医疗质量控制工作，做到分工明确，责任到人，要求质控办定期或不定期对各科室进行检查指导工作，定期召开例会，汇总检查结果，找出问题，及时整改。
13、进一步规范各种护理文书，认真填写五种表格，根据具体疾病制定出合理的护理方案。
14、以多种形式加强护理人员的培训，包括到上级医院轮训学习，每月开展业务学习以及“三基”考试。
15、严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，护理责任人应严格把关，勤检查，重督导，竭力避免因护理失误引起的医疗纠纷。新年里住院部全体职工都要紧密团结、统一思想、树立目标、扎实苦干，为我院的崛起和发展做出应有的贡献。
完整住院大病历范文(篇十五)
中医(中西医结合)病历书写范文
住 院 病 历
姓名：.性别：男 年龄：5岁 民族：.出生地：.
婚况：未婚 职业：.单位：.邮政编码：.
常住地址：.
入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时
病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后
主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T 37℃ P 92次\/分 R 20次\/分 bp
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：
形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次\/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物e799bee5baa6e78988e69d8331333332613634：
二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。
实验室检查：血分析：WBC \/L，GRAN%。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。
鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。
舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。
咽充血(+)，双扁桃体II°大。
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：血分析：WBC \/L，GRAN%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断
中医诊断：咳嗽
风热型
西医诊断：急性支气管炎
实习医师：住院医师：
完整住院大病历范文(篇十六)
尊敬的村镇领导及各有关部门：
申请人：李某，男，汉族，现年78岁，家庭成员5人，家住佛山顺德大良。
20xx年9月，因突然脑出血住院，在顺德第一人民医院住院一个多月，现在出院在家卧床无法移动，短短的47天，共用了医药费元，社保报销元，个人自费35591元。
妻子平时做环卫清洁工，收入甚微，两个儿子平时打工但收入也不多，本人78岁早已无能力工作，一家的收入来源本来就不多的情况下，不幸的大病降临在这个困难的家庭里面，简直大大超出我们的经济能力，我们也无能力支付这笔医疗费用，现大部分医疗费用都是亲朋好友借款筹备治疗。
因本人家庭经济收入一向不是很好，无力承担本次治病的医药费用，特别是本人住院后两个儿子先停止了工作，在医院轮流照顾我，跟着妻子也辞去新华村环卫清洁工作来照顾家庭及孙子，现在全家都没有经济收入，真是雪上加霜。本人已经欠下了沉重的债务，今后本人家庭不知如何面对！
因此，本人申请大病困难补助，希望能尽快解决本人家庭的实际困难，望早日批复，本人及全家老小对村镇领导的帮助将感激不尽！
万分感谢！
申请人：
救助申请书02-10
完整住院大病历范文(篇十七)
20xx年，XX医院，在市劳动和社会保障局、社保局、卫生局的指导和支持下，本着“一切为了人民健康”的宗旨，认真执行职工、居民医疗保险相关政策法规，严格履行医务人员的职责，强化管理，改善服务，全面开创了我院医疗保险工作的新局面。
作为定点医疗机构的XX医院，我们本着认真贯彻执行国家的有关规定和《XXX市基本医疗保险制度实施办法》《双向转诊协议》等各项配套文件等基本医疗保险政策，建立了与医保制度相一致的监管机制，使医保管理工作逐步实现系统化，规范化。现将我院开展的医保工作情况自查如下：
一、成立了XX医院医保工作领导小组：
组长：XXX副组长：XXX成员：XXX XXX XXX XXX
二、制定切实可行的医保工作计划
医院医保工作领导小组，定期召开医保工作会议，制定医保工作计划，对居民医保在运行中出现的各种问题及时予以解决。定期对各科室医务人员的医疗行为规范进行检查、考核，发现违纪、违规行为坚决予以查处。
三、开展职工培训，大力宣传医保知识。
我们把医护人员的整体素质作为适应工作需要和事业发展的基础和前提，竭尽全力提升队伍整体素质。强化了政策学习，充分利用每周一大时会和周五下午学习时间，组织广大医护人员认真学习了医院保险相关政策法规，提高了全院职工学习政策、掌握政策和运用政策的积极性和主动性，为深入开展医保工作奠定了坚定的政策理论基础。坚持把提高业务作为履行职务的第一要职，深入开展医疗业务培训，加强全院人员的医保知识特别是居民医保知识掌握情况，沙医院医保办人员对全院工作人员进行了医保知识培训，并编制了《医保知识应知应会》手册，人手一册，人人基本做到会讲解、会宣传，针对学习情况，于3月18日和6月22日，对全体医护人员进行了闭卷考试，全院平均得分达到90分以上，医保领导小组成员还下连队两次，为基层参保人员进行医保知识宣传，介绍、宣传广大群众来我院住院的优势，我院的医疗技术好、服务水平好，门槛费低，收费低等，使我院的病员量比去年有明显增多，经济效益也有所增加，取得了很好的成绩。
四、医疗管理方面：
1、医保领导小组具体负责医疗管理工作，指定专人负责管理医保工作，每周四下病区进行医疗大查房，检查核实住院病人是否有挂床、冒名顶替住院等情况，出院带药有无超量现象，检查住院病历书写是否规范、是否按规定因病施治、用药、检查和治疗是否合理，费用是否超支等，发现问题及时解决。
2、制定了相应的医保考核奖惩办法，经常检查医保政策执行情况及财务收费情况，有无乱检查、乱收费、重复收费、分解收费、多收费等现象，发现一起查处一起，对举报人给予一定的奖励。
3、严格执行《药品目录》规定的报销范围，从未使用假劣药品、过期、失效和“三无”药品，保证参保人用药安全。
4、护理五种表格即体温单、护理记录单、病员流动交班本、临时、长期医嘱单等五种表格能认真填写，如实记录，执行医嘱“三查九对一注意”制度。
5、病历书写方面：能及时完成病历的书写，按要求规范书写，勤观察病情，明确诊断，认真分析病情，针对病情合理检查，合理用药，无搭车带药情况。
6、每季度对医疗工作进行考核，检查病历的合格率、处方合格率，针对出现的问题进行整改。
五、财务管理方面：
1、根据医保规定，我院职工参保人员住院押金为300元，居民参保人员住院押金400--500元，各种药品、诊疗收费根据物价部门规定收取，没有私自、分解、多收费乱收费现象的发生。
六、医保管理方面：
1、离休人员无挂床、冒名就诊、住院现象，
2、门诊无大处方现象，急病、慢病无超量，出院带药无超量现象，
3、年度内无医疗纠纷和事故发生，
4、无诊断升级，假冒病种套取单病种结算费用现象，
5、没有发现因医疗费用问题推诿、拒收符合条件住院的参保人现象，
6、认真执行特殊检查、治疗、转诊、转院审批手续和程序，并按规定划入医保结算,
7、病人满意度调查在95%.
七、存在的问题：
1、病历中更改治疗无理由，字迹不清。
2、病历中个别项目及检查填写不完整。
3、《药品目录》内药品备药率（甲类药品使用率）不够。
XX医院
20xx年8月25日
完整住院大病历范文(篇十八)
简单好用的电子病历 个人版
2008年7月24日 中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名： 性别：男年龄：5岁民族： 出生地： 婚况：未婚职业： 单位： 邮政编码： 常住地址：
住院部入院病历和首次病程录范文- 社区医生- 世界经理人管家- Powered
住院部入院病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。住院病历书写范文 现病史： 患者2天前无明显诱因出现 临床医学病历书写示范，电子病历书写规范，门诊住院病历模板书写格式 （wanmeiw,
针灸住院病历书写范文
针灸住院病历书写范文： 妇科住院病历书写范文及模板-妇产、产科、计划生育、生殖医学、妇产科 null 针灸门诊病历怎么书写？ - 精华知识- （1）门诊病历封面
住院病历书写范文哪儿有_
待解决 住院病历书写范文哪儿有 悬赏分：0 - 离问题结束还有14 天22 小时 请问谁知道住院病历书写范文哪儿有 提问者： huuanhuan - 一级 您不登录也可以回答问题
住院病历书写范文
完整住院大病历范文(篇十九)
尊敬的村镇领导及各有关部门：
申请人：李某，男，汉族，现年78岁，家庭成员5人，家住佛山顺德大良。
20--年9月，因突然脑出血住院，在顺德第一人民医院住院一个多月，现在出院在家卧床无法移动，短短的47天，共用了医药费元，社保报销元，个人自费35591元。
妻子平时做环卫清洁工，收入甚微，两个儿子平时打工但收入也不多，本人78岁早已无能力工作，一家的收入来源本来就不多的情况下，不幸的大病降临在这个困难的'家庭里面，简直大大超出我们的经济能力，我们也无能力支付这笔医疗费用，现大部分医疗费用都是亲朋好友借款筹备治疗。
因本人家庭经济收入一向不是很好，无力承担本次治病的医药费用，特别是本人住院后两个儿子先停止了工作，在医院轮流照顾我，跟着妻子也辞去新华村环卫清洁工作来照顾家庭及孙子，现在全家都没有经济收入，真是雪上加霜。本人已经欠下了沉重的债务，今后本人家庭不知如何面对!
因此，本人申请大病困难补助，希望能尽快解决本人家庭的实际困难，望早日批复，本人及全家老小对村镇领导的帮助将感激不尽!
万分感谢!
此致
敬礼!
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20--年-月-日
完整住院大病历范文(篇二十)
一、住院病历包括哪些内容住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、入院记录应当如何书写
（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既住史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，肌肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（十）书写入院记录的医师签名。
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