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苗木合同范本(精选8篇)
苗木合同范本 第一篇
发包人：(以下简称甲方)
承包人：(以下简称乙方)
一、工程内容
棒杰新厂房主干道两侧鹅卵石景观工程。
二、合同价款
合同固定单价：以450元/吨计价，以发包签收的实际用量计算。
三、结算价款
①、本合同为固定单价合同(不因市场价格上下波动而调整)，即为完成一个计量单位所需的直接费、综合间接费、措施费和税金等的综合成品结算单价;，
②、包含材料费、运输费、施工费、安全管理费、风险因素等;
四、付款方式工程完工，且发包人验收合格，凭正式发票在五个工作日内付清。
五、工期：_______年10月23日完工。
六、此合同如有异议，双方协商解决;协商不成，由当地仲裁机构仲裁或当地法院判决。
七、此合同一式二份，双方签字盖章后生效，发包人、承包人各执一份。
八、本合同于_______年10月18日在浙江棒杰数码针织品股份有限公司新厂区签订。
甲方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日
乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日
苗木合同范本 第二篇
需方：xxx有限公司 （以下简称为甲方） 供方： （以下简称为乙方）
依照《xxx合同法》及其它有关法律法规之规定，甲乙双方本着平等自愿、互惠的原则，经过双方充分协商，特订立如下买卖合同：
一、乙方向甲方提供苗木的名称、数量、规格和价格，见下表：
二、 供苗时间、地点、方式
1、供苗时间、地点：乙方与20XX年08月12日至2014年08月20日向甲方提供上述苗木。具体交货时间段内自行确定，但须提前3天通知乙方。
2、苗木交货地点和方式：乙方负责将苗木运送到甲方指定地点交货，运输费用由乙方承担。
3、苗木栽植：本合同所供苗木有甲方负责栽植。
三、苗木质量验收标准及验收方法
1、验收标准：乙方向甲方提供的苗木除达到上表中的规格要求外，还应满足如下质量要求：植株强壮、完整、树杆挺直、不偏冠、无病虫害。
2、验收方法：交货时，甲方安排专人到交货地点，按上述质量要求现场验收苗木数量和质量。
四、付款方式
本合同中苗木单价为苗木的包干结算价格，包括苗木采购、起挖、包装、装车费用。货到甲方指定工地位置验收合格后，甲方向乙方支付苗木款的80%，待甲方所需苗木乙方供货
完成后，三个月后甲方向乙方付清余下的苗木款。
1、若甲乙双方在签署合同后，中途若有减少或增加苗木的购买数量，甲方应在乙方采购前三天至五天通知乙方实际数量。
2、乙方未能按甲方要求供货造成苗木质量达不到工程要求的，乙方将无条件退货。
3、乙方未能按甲方要求的时间内及时供货的，造成的人工，机械等其它损失均有乙方承担。
六、其它约定
1、无论甲、乙方所在地遭遇人力不可抗的自然灾害（如：瘟疫、战争、强震、冰雹、狂风、洪水），造成甲乙双方不能完成履行本合同的情况下，双方不承担违约）。
2、本合同未尽事宜由甲方双方协商解决，协商不成可向双方各自所在地的仲裁委员会寻求调解，仲裁调解不成，可向双方各自所在地人民法院诉讼。
3、本合同一式两份，双方各持一份，具有同等的法律效用，本合同自双方签字之日起有效。
甲方：XX有限公司代表 签字： 乙方：
20学校年08月12日
苗木合同范本 第三篇
卖方：（简称甲方）
买方：（简称乙方）
甲、乙双方按照《xxx合同法》及有关法律法规的规定，经双方友好商一致，现就甲方出售自种绿化苗木事宜达成如下条款：
第一条、转让标的物及价格
1、甲方愿意将其位于____________内原绿化地所有的乙方可用的苗木（主要树种和数量为：…等）出售给乙方。
2、甲方同意以__________人民币的价格一次性出售给乙方。
第二条、付款方式
乙方将所有可用的苗木全部移走后一次性付款给甲方。
第三条、双方权利义务
1、甲方确认上述出售给乙方的苗木是合法的、产权清晰，没有权属和任何经济纠纷。否则甲方愿意承担一切法律责任和由此给乙方带来的一切经济损失并支付违约金。
2、合同签订后，甲方愿意为乙方提供采挖树苗的便利条件。负责处理采挖、运输过程中的一切纠纷、及各部门、村委会、人员阻碍、干涩、刁难等一切不利于采挖、运输及买卖的一切行为。否则甲方愿意承担一切法律责任和由此给乙方带来的一切经济损失并支付违约金。
3、甲方负责办理树苗采挖及运输的相关合法手续（手续费自理），所有手续必须在合同签订后10个工作日内完成以免延误乙方采挖及运输树苗。
4、合同签订后，甲方保证该批苗木是完整的，不存在人为的破坏和偷挖苗木的情况发生。
5、乙方自行采挖和运输树苗，所产生的费用由乙方自行承担。在甲方提供相关树苗采挖及运输的相关合法手续之日起3个月内完成所有苗木的移栽。
第四条、争议解决
合同在履行过程中发生争议，双方应首先协商解决，协商不成受诉法院为昆明市中级人民法院，胜诉方与诉讼相关的诉讼费、律师费等由败诉方根据败诉比列为对方承担。
第五条、合同效力
1、本合同一式两份经双方签字认可之后生效，甲乙双方各执一份。
2、本合同期限为双方货、款两清。
第六条、违约责任
1、甲、乙双方合同签定后，任何一方违反上述条款均为违约。双方同意违约金定为10万元人民币（大写：壹拾万元整）。
2、由于一方违约给对方造成其他损失的`由违约方赔偿该损失。
甲方（签章）：
乙方（签章）：
日期：年月日
苗木合同范本 第四篇
甲方：
乙方：
根据《xxx经济合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》及有关规定，结合本工程的具体情况，经双方协商一致，签订本合同。
一、工程概况
1、工程名称：
2、工程地点：
3、工程内容：
4、工程工期：开工时间：_____年____月____日竣工时间：_____年____月____日
5、管护时间：工程竣工初验合格起止_____年____月____日止。
6、验收移交时间：管护期满后甲乙双方组织验收，验收合格后7日内移交给甲方。
二、工程要求
严格按绿化设计图纸及报价表规范操作，每个环节必须服从甲方管理，验收后方可进行下道程序。
三、验收
1、按国家标准及甲方要求，由甲、乙双方组织验收。
2、乙方提交验收申请书后，因甲方原因10天内未组织验收视为合格，自动验收和移交。
四、结算与付款方式
工程结算以工程报价表单价，按实际完成工程量结算，总价下调工程完工初验合格后一个星期内付清工程款的85%，管护期满后，经甲方验收合格一个月内付清剩余款。
五、甲方责任义务
1、施工中和管养期内，乙方所需的水、点由甲方负责提供，费用甲方承担。
2、乙方所栽树苗在管护期内，甲方有义务协助防止人为破坏，乙方不承担责任。
六、乙方责任义务
1、严格按照施工规范的要求进行施工安装操作。
2、服从甲方施工现场管理。
3、严格按照设计图纸约定的材料进行施工。
4、严格按合同约定的施工工期进行施工。
5、乙方必须严格贯彻国家有关安全生产方针、加强安全教育，做到安全施工。
七、双方约定
1、双方应按质、按时、按量完成工程任务，推迟完工罚款200元/天，罚款从工程费中扣除。
2、双方在履行合同过程中，如有违约，违约方应向守约方支付合同总价30%的违约金，并承担因违约行为给对方造成的经济损失。
3、因甲方现场协调原因造成延误，责任由甲方负责，乙方工期可顺延。
4、如因甲方原因未按时付清款项及余额，乙方所施工项目产权归乙方所有，甲方不得干预。
5、因甲方设计原因导致积水使苗木死完和楼面荷载过重导致的问题，乙方不承担责任。
八、争议
合同在履行过程中发生争议，双方友好协商，达不成一致意见，可向合同鉴定地所在人民法院诉讼。
九、合同份数
本合同一式六份，甲乙双方各持三份，具同等的法律效力。
十、其他
本合同未尽事宜，经双方友好协商解决。
甲方（公章）：_________
乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
苗木合同范本 第五篇
发包方：(以下简称甲方)
承包方：(以下简称乙方)
甲乙双方依照《xxx合同法》及有关法律法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就园林绿化工程施工事项协商一致，订立本合同。
一、工程概况
工程名称：
工程地点：
工程内容：园路、廊架、六角亭、花坛、小品、苗木栽植、草坪铺植等。
二、合同工期
开竣工日期：工期日历天数40天，开工日由甲方签署工程开工报告之日为准。
三、质量标准：
达到《城市绿化施工及验收规范》和工程施工图标准。
四、合同价款：
大写：
小写：
五、双方责任
1、甲方驻现场全权代表人姓名：
如代表易人，甲方应提前七天通知乙方，后任继续承担前任应负的责任和承诺。
2、甲方工作
甲方应完成以下工作，如造成延误，承担所发生的经济支出，赔偿乙方有关损失。工期相应顺延。
（1）提供现场施工用水接口、电源接头。
苗木合同范本 第六篇
发包方：__________（简称“发包方”）
承包方：__________（简称“承包方”）
工程内容：__________
一、树苗搬移
1、宿舍楼门口树池内的桂花树由于长势不好，商定更换同等大小（已指定）的桂花树，原先的桂花树移至运动场所内指定地点，由承包方移植包成活，发包方支付费用计_____万元。
2、棒杰新厂区桂花树移至宿舍楼指定区域（已实际确定），移植费用每株_____元，按实际移植数量计价。
3、原种植桂花_____株，已确认死苗_____株，商定不再购新苗补植，按当时购价每株_____元，合计人民币_____元，抵付移植苗费用，多退少补。
二、新增树
1、地下室树池，大树池种植竹一丛（数量20株，高度为5米），四小树池为小球类树，价格详见报价确认单。
2、观玉兰地段种植小树苗，部份地段植草皮，价格详见报价确认单；少部分人工损坏的补苗，按补苗按实际数量计价；结算工程款按实际数量确定。
三、工期及养护期
1、原则上在_____年_____月底前完成，少量因树的移栽季节相关，可相应顺延，但须在_____年_____月中旬前全部完成。
2、苗木养护周期为一年，苗木种植日期即为养护周期开始时间。成活苗按现时计算。
四、承包方式及价款支付
1、本工程采用固定单价承包，包成活，承包单价包括起苗、运输、种植、基肥、检疫检验，养护管理、人工费、安全文明施工等费用；此工程款包含税金及各项费用。
2、工程完成验收后，结算工程款，预留_____%保成活费，承包方提供正式发票后，_____个工作日内由发包方支付。
五、此合同如有异议，双方协商解决；协商不成，由当地仲裁机构仲裁或当地法院判决。
六、此合同一式四份，双方签字后生效，发包方、承包方各执2份。
甲方（公章）：_________
乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
苗木合同范本 第七篇
甲方：____________
乙方：____________
根据《xxx合同法》、《xxx建筑法》及有关规定，结合本工程的具体情况，经双方协商一致，签订本合同，以资共同遵守。
第一条工程概况
1．工程名称：______________项目外环境景观及______________景观园林绿化工程；
2．工程地点：_____________________；
3．工程承包范围和内容：______________园林景观、______________景观工程、______________景观工程（含各出入口）、绿化工程、园林建筑工程及配套水电工程、照明系统等（详见施工图）。本工程施工图的深化、优化设计由乙方负责，如本工程的施工由乙方承包，则乙方免费提供该项服务；如不由乙方承包该工程的施工，则甲方支付该项服务费用______________元予乙方。
4．乙方式：由乙方包工、包料、包机械、包管理、包质量、包工期、包安全、包税金、包文明施工及包深化、优化设计等。
第二条工程期限
1．本工程开工日期以甲方的开工通知单并经乙方确认为准，竣工日期为_______年_______月_______日。
2．如遇下列情况，经甲方现场监理工程师或工程代表签证后，工期作相应顺延，并用书面形式确定顺延期限。
（1）甲方在合同规定开工日期前_______天，不能移交乙方主要的施工场地、进场道路、施工用水用电，影响乙方进场施工者；
（2）明确由甲方负责供应的材料、设备、成品或半成品等未能按双方认定的时间进场，或进场的材料、设备、成品或半成品等向乙方交验时发现阶段缺陷，需要修配、改、代、换而耽误施工进度者；
（3）在施工中因停水、停电连续影响_______小时以上者；
（4）甲方现场监理工程师或工程师代表拖延办理签证手续而影响下一工序施工者；
（5）未按合同规定拨付预付款、工程进度款、代购材料价差款而影响施工进度者；
（6）因遇人力不可抗拒的自然灾害（如台风、水灾、自然原因发生的火灾、地震等）而影响工程进度者；
（7）发生重大设计变更。
第三条工程合同造价：
1．本工程合同预算造价为人民币____________元，即人民币______佰______拾______万______仟______佰______拾______元整（含税）。
2．按照第八条标准按实际工程量进行结算。
第四条材料、设备供应、检验
1．进口特殊材料，由甲方组织供应到现场或指定地点。如在规定交货地点之外交货，其发生的超运距运费和其他费用由甲方负责；
2．成套设备和专用设备，由甲方负责招标、定货，供应和商品检验后交付乙方。对提前到货的设备应由甲方设库保存，安装时交付乙方妥善保管，不得挪用，丢失或损坏；
3．所有材料设备、成品、半成品均应附有合格证。
4．已进场的物资，若发现有不合格者，供料一方必须迅速将其运出场外。
5．具有合证书建筑材料、设备、甲方如有异议要求检验时，可以重新检验，检验后如属合格产品，其检验费用由要求检验的甲方承担；如属不合格产品，检验费用由乙方负担。
6．没有合格证书，且未经试验鉴定或经过试验鉴定为不合格证的建筑材料、设备、构配件等，乙方不得用于本工程。
7．乙方已预定或已采购的材料，若甲方发生变更，造成的损失由甲方承担。
第五条工程质量和检查验收
1．本工程质量要求为优良；
2．乙方必须严格按施工图纸、说明文件和国家颁发的有关规范、规程进行施工，并接受甲方现场监理工程师或工程师代表的监督检查；
3．甲方聘用的现场监理工程师为____________；
4．乙方应按工程进度，及时提供关于工程质量的技术资料，如材料、设备合格证、材料代用必须经过设计单位和甲方同意并签证后，方可使用。
5．隐蔽工程由乙方自检后，填写《隐蔽工程验收单》通知现场监理工程师或工程师代表检查验收，监理工程师或工程师代表接到通知后24小时内应到现场检验，认可签证后，方可进行下一工序施工。
6．工程竣工验收，应以施工图纸、图纸说明、技术交底纪要、设计更改通知、国家颁发的施工验收规范和质量检验标准为依据。
7．工程竣工后，乙方按规定整理提供完整的技术档案资料，并发出竣工通知书，经双方协商确定验收时间，由甲方组织有关单位进行竣工验收。验收合格后，双方签署交工验收证书，并将工程移交给甲方管理。
8．已竣工未验收工程，在交工前由乙方负责保管。
9．工程交工验收后，园建工程保修期为1年，水电保修期为2年，保修期间由施工质量造成的损坏，其费用由乙方承担，绿化工程保养成活期6个月，保养水费由甲方承担。由施工造成的工程质量问题，甲方应书面通知乙方并约定时间进行修理。乙方应在七个工作日内修复。
第六条施工设计变更
1．甲方交付的设计图纸、说明和有关技术资料，均为施工的有效依据，乙方不得擅自修改。
2．施工图的重大修改变更，必须经甲方、设计单位同意，并于修改前______天办理设计修改议定单。设计修改议定单经甲方签证后，乙方才予实施。议定单和修改图纸作为合同的补充文件。
3．当修改图纸属于设计错误、设备变更、结构改变、标准提高、工艺变化、地质条件与设计不符实际时，其增加费用（包括返工损失、停工、窝工、人员和机械设备调迁、材料、构配件积压的实际损失）由责任方负责并调整合同造价。
4．乙方在保证工程质量和不降低设计标准的前提，提出修改设计的合理化建议，经甲方、设计单位或有关技术部门同意后实施；
5．在工程施工中发生下列事实之一时，乙方必须立即以书面通知甲方，要求确认；
（1）设计图纸和说明文件与工程现场状况不一致，设计文件所标明的施工条件与实际不符；
（2）设计图纸和设计文件表示不明确或有错误及遗漏，图纸与说明书不符；
（3）设计图纸和说明文件中未标明的施工条件发生了预料不到的.特殊困难等。
（4）确认的事实必须在2天内解决，不能如期解决而造成停工的，工期损失由甲方承担。
第七条双方负责事项
1．甲方
（1）办理土地征用、青苗、树木的赔偿，坟地迁移、房屋拆迁、障碍物的拆除（包括架空及隐蔽的），并提供有关隐蔽、障碍物资料；
（2）在开工前做好“三通”；按审定的施工组织设计或施工方案，提供在红线图以内距建筑物不大于______米的水、电源联结点，并装好水、电表，以便乙方按表计费；
（3）根据施工地区供水、供电、水压、电压情况，采取措施满足施工用水、用电的需要；
（4）按规定提供施工场地；
（5）合同签订后______天内（以收签最后一张图纸为准）向乙方提供完整的施工技术资料______套；
（6）确定建筑物（或构筑物）道路、线路、上下水道的定位标桩、水准点和坐标控制点；
（7）组织承包双方和设计单位参加的施工图纸交底，并做好三方签署的交底纪要，并在______天内分送有关单位；
（8）审核乙方工程进度表，及时向乙方支付工程进度款；
（9）派驻施工现场的监理工程师或工程师代表，对工程进度、工程质量、隐蔽工程和合同执行进行监督检查，负责设计图纸问题的处理，设计变更的签证，工程中间验收、工程进度款拨款签证和其他必须的签证。
（10）组织对工程的竣工验收，并按合同规定日期配合乙方办好竣工结算工作。
2．乙方
（1）施工场地的平整、施工界区以内的用水、用电、道路和临时设施的施工；
（2）编制施工组织设计（或施工方案）、施工总进度计划、材料设备及成品半成品等进场计划、用水电计划、开竣工通知书、隐蔽工程验收单等，并及时送甲方及有关单位；
（3）按双方商定的分工范围，做好材料和设备的采购、供应和管理；
（4）严格按照施工图与说明书进行施工，确保工程质量，按合同规定的时间如期完工和交付；
（5）在交工前应负责保管，并清理好场地；
（6）提供竣工验收技术资料，办理工程竣工结算，参加竣工验收；
（7）在合同规定的保修期内，对属于乙方责任的工作质量问题，负责无偿修理。
第八条工程价款的支付与结算
1．签定合同后十个工作日内，支付工程合同总价的______％；
2．乙方完成合同工程量的______%时，甲方在收到乙方的工程款申请报告后十个工作日内付至合同总价______％进度款；
3．工程竣工后，甲方在收到乙方的工程款申请报告后十个工作日内付至合同总价______％进度款；
4．工程验收后甲方在收到乙方结算书后三十天内完成工程结算的审核工作。工程结算后七天内付至结算总价的______％工程款；留结算价的5％尾款，园建工程及绿化工程单项保修期满后______天内分别一次支付给乙方。
5．甲方拖欠工程进度款或尾款，应按银行有关逾期付款办法的有关规定处理。
6．确因甲方拖欠工程款、代购材料差款而影响工程进度、造成乙方的停、窝工损失的，应由甲方承担。
7．本工程造价结算方式按下列情况办理：
7．1工程量以审查后的施工图加变更签证、图纸会审记录等按实际工程量
进行计算；
7．2园林建筑工程、园林绿化工程项目费用计取套用二00三年《广东省园林建筑绿化工程综合定额》按定额计价；
7．3安装工程项目费计取套用2002年《广东省安装工程综合定额》按定额计价；
7．4园林建筑、绿化工程结算造价按____________建设工程造价管理站于2003年7月12日颁发的《二00三年园林工程定额计价程序表》计费后总价下浮5％计算；水电安装工程结算造价按____________建设工程造价管理站于2003年7月12日颁发的《二00三年安装工程定额计价程序表》计费后总价下浮5％计算；
7．5园林建筑及绿化工程及安装工程的主材价格执行东莞建委颁发的2004年度7月份《xxx建筑工程、安装工程、园林绿化工程材料、苗木价格表》，甲方可指定部分材料、苗木的品牌、厂家、原产地及价格等；
7．6甲方指定的材料或指定的价格，结算时列入独立费，价格不按本合同第八条7．4款下浮。
第九条违约责任
1．乙方的责任
（1）工程质量不符合合同规定的，负责无偿修理或返工。
（2）工程交付时间不符合规定，每逾期一天，乙方向甲方支付人民币____________元作为逾期违约金。
2．甲方的责任
（1）未能按照承包合同的规定履行自己的责任，竣工日期得以顺延。
（2）工程未经验收，甲方提前使用或擅自动用，由此而发生的质量或其他问题，由甲方承担责任。
第十条争议的解决方式
合同执行过程中如发生争议，双方以及时协商解决。协商不成时，任何方可直接向____________人民法院起诉。
第十一条特殊条款
本合同条款如对特殊情况有未尽事宜，双方可根据具体情况结合有关规定议定特殊条款
第十二条附则
其他本合同未言明事项，一律按《xxx合同法》及有关规定执行。
合同附件：全部施工图纸。上述附件为本合同的组成部分，具有同等法律效力。
本合同经双方签字盖章后生效，全合同工程竣工交验，结清工程尾款，保修期满后自然失效。
本合同正本2份，其中甲方执1份，乙方执1份，副本2份，甲方执1份，乙方执1份。
甲方：__________________
乙方：__________________
日期：__________________
日期：__________________
苗木合同范本 第八篇
购苗方：（以下简称甲方）
供苗方：（以下简称乙方）
就甲方向乙方购买各品种规格的事宜，经甲乙平等友好协商，根据《xxx合同法》签订本合同，以资共同遵守。
一、苗木品种、规格、技术要求、数量、价格
各品种、规格及价格均经甲乙双方协定（见外购苗木清单），乙方以购买苗木清单及甲方现场监督人员的监督作甲方验收苗木的标准，并以外购苗木验收结算作为最终结算依据。
二、供货质量要求：
乙方需按甲方提供的苗木“外购苗木清单”中的“品种、规格、数量、备注说明及甲方的指定要求”进行供货，并按甲方就园林苗木的有关技术要求验收。
三、苗木质量要求：
1、（1）植株生长旺盛，无现疫病虫害及机械损伤；无明显疤痕的遗留；
（2）植物分枝点合理，符合”黄金分割”通则（即第一分枝点的离地高度约为等于植株自然高的1/3），特殊品种及甲方特殊要求除外；
（3）植株冠幅饱满紧凑，无缺失，偏冠，歪斜等现象；
2、技术要素：
（1）修剪合理，树体收拢及机械吊装时必须采用实用材料（如竹片等）对绑扎部位作充分保护，树体二级分枝以下必须缠绑草绳；
（2）苗木起挖后，在停放及运输过程中必须进行保鲜、保湿、防风、防晒、抗蒸腾、抗寒等抗逆技术处理。
四、双方义务
1、乙方义务；
（1）如期、如质、如量按合同附表中的数量选苗、起挖、包扎、吊装及运输至甲方地点。
（2）乙方负责办好调度车辆。乙方负责验收前的所有费用（报价已含）
（3）乙方负责苗木验收前的所有操作组织及向甲方提供苗木验收后的技术协助（卸车及种植）。
2、甲方义务：
（1）甲方委派为本合同的执行代表，负责调派人员去现场监督乙方操作的全过程。
（2）甲方按合同如期、如量支付货款。
五、付款方式：
甲方在签订合同当日向乙方支付苗木定金十万元整；苗木储备开始，年月日以前，甲方付至合同价款的90%，剩余10%，至苗木成活率达95%以上再付给乙方。年月，供货苗木总金额的60%，年月全部苗木供货完毕
六、树木养护：
第一年至年月，死苗率达5%以上，乙方将无偿为甲方提供相应苗木进行补植，保证甲方所栽植的苗木成活率达到95%以上。
七、技术指导：
乙方无偿对甲方绿化人员每年两季进行技术指导培训。
八、违约责任：
如有一方违约，违约方赔偿对方一切损失。
九、本合同一式贰份，甲乙双方各执壹份，自双方签字盖章后生效。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
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