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会诊记录病程记录范文(精选10篇)

发布时间：2022-10-29 18:08:00阅读量：169

会诊记录病程记录范文(篇一)

一、进产房的儿科医生必须定期参加心肺复苏培训，要求考核合格，持证上岗。

二、在产房里每一位新生儿出生都应有儿科医生在场做心肺复苏。要熟练掌握心肺复苏程序与技术操作，包括吸氧、面罩复苏囊正压通气、胸外心脏按压及气管插管。

三、儿科医生要求严格遵守产房及新生儿室的消毒隔离制度。每日要备齐心肺复苏的急救药物与设备，急救设备应始终处在功能状态，摆在固定位置，可随取随用。

四、当产前预测可能发生窒息时或有剖宫产、多胎儿、早产儿、极低出生体重儿、新生儿溶血症及母亲患糖尿病等患儿出生时，在出生前应有两位医生到场，至少有一位医生能全面负责复苏，会熟练进行复苏操作及用药。

五、儿科医生不但要掌握新生儿常见病诊断，鉴别诊断及治疗手段，还要不断学习新知识、新技术，不断提高专业水平，使专业性强、诊断难度较大的新生儿疾病的患儿得到及时、精良的救治。

六、每日上午应对危重儿、高危儿、新出生儿及母婴同室新生儿进行查房。详细了解病情，认真检查体格，根据病情作必要的辅助检查，并作病情分析，及时诊治。下午应对分管病儿进行重点巡视，观察危重症、新入室者的病情变化，观察治疗效果。夜间值班医生及时巡视病人，继续观察危重症。若有病情变化要积极处理，不得延误。

七、儿科医生应根据病情拟定长期医嘱及临时医嘱。医嘱内容要准确，药物名称、剂量、用法要写清楚。

八、每位新生儿皆设一份婴儿出生记录(由产、儿科医生书写)、新生儿入室记录、病程记录、出院记录，由儿科医生书写，并在规定时间内完成。对儿科疑难症、危重症及诊断不清者应请上级医师、科主任及相关专业会诊。并将会诊意见写在病历中。儿科医生应邀参加产科对高危孕产妇会诊及产前讨论时，应对病情提出诊治意见。产儿科每月对死亡新生儿作讨论评估。

九、儿科医生值班必须坚守岗位、履行职责。值班时负责全科急诊、急会诊及危重病人观察、治疗、记录，接诊新病人。在上、下班时要交接病人病情及治疗情况。危重病人要床头交班，特殊情况要个别交接班。建立交接班记录本，贴写好交接班记录。

十、由于本单位技术设备不足，对病儿诊治抢救有困难时，应及时联系转运系统，转运到条件好的NICU去，不要延误。在急救车未到之前，应继续对患儿作诊治抢救工作，并要填写好新生儿转诊记录单。

会诊记录病程记录范文(篇二)

以下是病程记录基本时间要求：

1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

2、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

4、（副）主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。

10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

会诊记录病程记录范文(篇三)

急会诊制度(一)：

1、凡需其他科室诊治的危重病人，由所在科室医务人员电话通知相关科室急会诊，并在会诊登记本上写明通知会诊时间，具体到分钟。院内急会诊需10分钟内到场。

2、急会诊可以由受邀科室值班医师负责，并及时请示二线医师，必要时请二线医师到场。

3、会诊时，主管医生介绍病情，提供必要的临床资料并协助会诊工作的展开。

4.受邀医师会诊后在会诊登记本上签名，写明会诊时间，具体到分钟。认真书写好会诊记录。

急会诊制度(二)：

1、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿、应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。

2、紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室医师须于10分钟分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。

3会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写会诊记录。

4、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院*，值班护士电话联系住院床位，由医生或护士护送入院。

5、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会

会诊记录病程记录范文(篇四)

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。

8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交（接）班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。

记录抢救时间应当具体到分钟。（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。

内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。

内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数。

会诊记录病程记录范文(篇五)

在我的家里有一本《成长档案》，听妈妈说，这本《成长档案》是我出生的时候医院发的，里面有我出生时的记录，还有一个红色的小脚印，预示着我走好人生的第一步，它的形状很小，只有我现在的食指那么大，我的成长记录作文。在这本成长档案里，妈妈用心记录下了从我出生到六岁的'一些有趣的获重要的事情。

妈妈写我出生的时候是这样说的：“宝宝的眼睛是超大型的；鼻子是超高型的；嘴巴是超薄型的；脸上有一层金色的绒毛，额头满是皱纹，像只小金丝猴，小学二年级作文《我的成长记录作文》。”我的降生给家里带来了无尽的欢乐！

听妈妈说，不知怎么啦，我三岁的时候就开始对电脑十分的入迷，很多多游戏都是无师自通，这也许是天赋吧，尽管如此，妈妈还是不让我多玩，因为怕我上瘾。

我四岁的时候开始变得很调皮，在我幼小的记忆中浮现出这样的一件事情：玩滑板车时，不小心把一位老人撞成小腿骨裂，害的奶奶和妈妈在别人家里照顾老人一个多月才平息了这场风波。

五岁的时候我出了场水痘，痒得我直哭，我先还认为不是水痘，而是被蚊子咬的包，后来才知道是水痘。

这就是在我的成长中最美好时光的记录。现在，我已经长大了，我会帮妈妈来完成我的成长记录，以便走好我人生的每一步。

会诊记录病程记录范文(篇六)

我的学校每人都有一本成长记录册，我当然也有一本。那里面装满了我一到六年级的成长记录。有作业、作品;有活动相片、获奖证书;有取得的'成绩，也有失败的教训。每当我打开它，看着记录我成长的每一页，我怎能忘记雏鹰学飞时爸爸妈妈为我付出的心血，又怎能不使我想起他们为了我的成长，辛苦忙碌的日日夜夜。

随手翻开一页，一张获奖证书映入我的眼帘。这是前年盛夏在马来西亚国际绘画大赛中得到的。那一年的夏天，酷热难耐，去马来西亚的前一段，我在家刻苦的练习着，作最后的冲刺。一天晚上突然停电了，我赶忙打开应急灯接着画，可空调也停了，马上就是一身汗，脸上的汗珠落下来，把画纸都打湿了。

忽觉得阵阵凉风吹来，回头一瞧，妈妈正拿着扇子给我轻轻的扇着，“妈妈，你休息吧！今天不画了。”我说，要知道妈妈五月份刚做了手术，现在端碗还费力呢。“我不用劲儿，你画吧！”妈妈柔柔的说，我继续画了起来。画纸又被打湿了，这次不是汗珠而是我禁不住溢出眼眶的泪水。我在比赛中沉着认真，稳定发挥。当接到获奖证书时，我笑了，妈妈也笑了，那笑容灿烂的就像春日里的阳光。

再翻开一页，是我和爸爸今年夏天在济南大明湖的留影。爸爸比原来胖了，可是也明显的老了。爸爸为我操劳的一幕幕也在我的眼前闪现：前些时的一个傍晚，我刚下英语课，天空中飘起了蒙蒙秋雨，俗话说：“一场秋雨一场凉。”迎着秋风，我不禁打了一个哆嗦。“怎么回家呀？”我正在焦急得想办法时，透过细雨看见了一个特别熟悉的身影，是爸爸！他一下班没回家，立刻来接我。当他看见我只穿了一件长袖T恤，马上把夹克脱下给我穿上，生气地说：“怎么搞的！？穿这么少，想生病？！”而那眼神里又分明透出的是心疼。我们在雨中前行，冰凉的雨点儿打湿了爸爸的衬衣，我把小手放在爸爸肩上，爸爸轻轻拍拍我的手，冲我点点头，我们走向回家的路。

一页页的成长记录，记录着我的一件件小事，记录着我的一个个脚印。它凝聚了多少爸爸妈妈对我的关怀，对我的爱。我要把它一直记录下去，记录我的成长，记录下父母的辛劳。

会诊记录病程记录范文(篇七)

1．首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。

2．诊断分析

将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。诊断明确者

可列举诊断依据。诊断依据要充分。有多个诊断时，按主次逐条分析。各项诊断依据按顺序排列。

3．诊疗计划

根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、’肾功能检查，于2002年4月i日前完成”，不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。

4．对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检

诊。首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为“上级医师看过病人”

5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如“主治医师：徐晓”。一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。

会诊记录病程记录范文(篇八)

（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院病历质量的评价。

（二）、贯彻执行xxx《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

（六）、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

会诊记录病程记录范文(篇九)

摘要：随着素质教育理念的提出，社会各界开始越来重视学生素质教育的培养。高中综合素质评价中“写实记录”能够促进学生全面发展，督促学生养成良好的学习习惯。本文将探讨普通高中综合素质评价中“写实记录”的功能与操作方法。

关键词：高中综合素质评价;寫实记录;功能方法

高中阶段是学生成长与学习的关键时期，对学生未来的发展起着十分重要的作用。随着素质教育理念的提出，社会各界开始越来重视学生素质教育的培养。综合素质评价是高中综合素质教育的重要组成部分，通过评价能够起到督促作用，同时又能够激励学生更好地发展。高中综合素质评价中“写实记录”能够促进学生全面发展，督促学生养成良好的学习习惯;“写实记录”能够真实得反应学生学习的状况，对人才培养评价具有很重要的意义。

“写实记录”如何“写实”

现在高中综合素质评价中“写实记录”存在一定的不足。综合素质评价中进行“写实记录”的目的，是为了对学生的综合素质进行评估记录，是考核学生在校期间综合素质表现的一种证明。通过对学生高中阶段综合素质的评价来督促学生养成良好的学习习惯。高中综合素质评价本来是高中综合素质教育的一个重要环节，能够反应学生综合素质的整体情况。但是，现在很多普通高中学校并不重视学生综合素质评价，以至于评价过程简单，评价内容不写实、不客观，造成高中综合素质评价的缺失。长期以来，对学生道德修养与人文素养等综合素质评价标准都是一个模糊的概念，在评价当中不能实现“写实记录”，往往采用A、B、C级这种模糊的评级制度。这种评价过于模糊不能客观地反应学生高中阶段综合素质的发展。

“写实记录”的功能与意义

高中综合素质评价中“写实记录”具有很重要的意义，其客观真实的评价能够很好地反应学生自身的学习发展情况。

首先，对学生个人而言综合素质评价具有导向意义，它能够督促学生在学习生活过程中养成良好的习惯。高中综合素质评价中“写实记录”具有导向性，能够让学生清楚地认识到，在综合素质的养成中哪些行为是可为的，哪些行为是不可为的，从而督促学生良好习惯的养成。同时，作为评价制度也可以激励学生，让学生能够更加严格的遵守综合素质评价。

其次，高中综合素质评价中“写实记录”具有约束性。它能够通过评价记录来约束学生在学习生活中的行为。高中阶段是学生正确人生观、世界观、价值观养成的重要阶段，同时也是良好学习习惯养成的重要时期。高中综合素质评价“写实记录”能够通过客观具体的评价来约束学生的行为。俗话说：“没有规矩不成方圆。”而高中综合素质评价中“写实记录”所起到的就是“规矩”的作用。

最后，高中综合素质评价中“写实记录”具有评价作用。顾名思义，综合素质评价就是对高中学生综合素质的一种全面客观的评价。它客观的记录了学生的综合素质表现，起到的是一种评价作用。在素质教育普及的今天，高校招生不再会以学生单独的高考成绩作为招生的唯一标准。综合素质教育评价作为高校招生的重要标准之一，进入高校的考量程序。

“写实记录”的操作方法

建立完善的评价体系若想实现高中综合素质评价中“写实记录”，就必须建立起一套完善的评价体系。目前，高中综合素质评价标准模糊，评价内容不够真实，这种评价往往流于形式。完善评价体系的建立将会大大改善这种局面。高校应当建立详细具体的评价标准，而不能采用模糊简单A、B、C评价等级，要建立能够区分出每个综合素质评价下不同内容的详细标准。然后进行“写实记录”，真实地描绘出学生的综合素质表现，切记要客观具体，不能够弄虚作假。

建立“写实记录”模式“写实记录”在高校综合素质评价中能够起到一种激励作用。因此，“写实记录”是十分有必要的。我们应当在综合素质评价中，坚持“写实记录”，建立“写实记录”模式，制定“写实记录”的规范。“写实记录”主要目的便是起到一种激励鞭策的作用，因此“写实记录”可以以评语的形式，分析学生在综合素质发展中的不足与成功，对不足的行为要能够激励鞭策，对成功的行为要表扬鼓励。只有真实的“写实记录”，才能让更多的学生对高中综合素质评价予以重视。

增加综合素质评价内容在高中学习当中，综合素质评价的内容往往较少又过于单调。为了实现高中综合素质评价中的“写实记录”，应当适当的增加综合素质评价内容，从而使综合素质评价的内容能够更加明确具体，让高中综合素质评价有依有据。适当增加综合素质评价内容，能够让评价更加具体，从而真正做到将记录写实。

参考文献

[1]侯沛成，陈维.普通高中综合素质评价中“写实记录”的功能与操作[J].教学与管理（中学版），2016（31）.

[2]郑晓丹，崔玉平.京沪浙普通高中生综合素质评价方案的对比分析[J].滁州学院学报，2017（5）.

[3]缪雅琴，熊文君，周小青等.长沙市区域推进学生综合素质评价之十年探索[J].教育测量与评价（理论版），2016（1）.

会诊记录病程记录范文(篇十)

大便次数：每隔24小时填写一次，记录昨天中午12时至今天中午12时期间的大便次数。如无大便，则以“0”表示；如系灌肠后的大便次数，则以“1/E”“0/E”表示（分子记录大便次数）。

若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“13/2E”表示，（即灌肠前已解过大便一次，经二次灌肠后又解大便三次），大便失禁或假肛则用“*”表示（无法控制大便次数者，为大便失禁），清洁灌肠后多次大便用*/E，若需要记录大便量，画斜线，斜线上记录大便次数，斜线下记录大便量。例如：2/500(g)。

尿量：按医嘱要求，每24小时（7AM~次日7AM）统计一次尿量，下夜班把数字填入前一日尿量栏内。导尿病人尿量以ml/c记录，小便失禁用“*”表示。

扩展资料：

护理文书记录的意义：

1、诊断治疗护理的依据病案是医务人员临床初中的原始记录文件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。

2、当病人出现危急情况，或再次入院治疗时，都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析，才能作出正确的处理。

3、医院管理考核的重要信息和参考病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是考核医护人员的参考资料。

4、医学统计的原始记录病案资料是医学统计的原始记录，可提供防病治病和流行病学的调查。